Проанализированы данные лучевой диагностики с применением ультразвукового исследования и мультисрезовой компьютерной томографии больных с гастроинтестинальными стромальными опухолями. Определены характерные признаки данного вида опухолей. Мультисрезовая компьютерная томография с внутривенным введением контрастного препарата, мультипланарными реконструкциями изображения вносила решающий вклад в получение дифференциально- диагностических критериев, выявление характера васкуляризации опухоли и ее связи с органами желудочно-кишечного тракта, визуализацию кистозных полостей.
The article shows the data of complex application of ultrasonography and multispiral computed tomography in diagnostics of gastrointestinal stromal tumors. Characteristic diagnostic features of that kind of tumors are discussed. This report underlines the important role of multispiral computed tomography with intravenous contrast and multiplanar image reconstruction in differential diagnostics, in assessment of tumor vasculature, of its cystic cavities and its link with gastrointestinal organs.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) - новообразования мезенхимального происхождениясоставляют 1-3% от всех злокачественных новообразований данной локализации. Риск развития заболевания увеличивается после 40 лет, в большинстве случаев опухоли развиваются у лиц старше 50 лет (медиана 55–65 лет) [8,11].
Опухоли развиваются из интерстициальных клеток Кахала, обладающих пейсмейкерной активностью и регулирующие перистальтику желудочно-кишечного тракта. Локализуются клетки Кахала от нижней трети пищевода до прямой кишки. Гастроинтестинальные стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта обладают гистологическими признаками как миогенных, так и нейрогенных новообразований [4,5,6,7,9,10,12,13].
Лучевые методы исследования являются приоритетными в диагностике опухолевых изменений брюшной полости, в том числе ГИСО. Мультисрезовая компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием с последующей постпроцессинговой обработкой позволяет определить локализацию патологических изменений, их макроструктуру, связь с прилежащими органами, распространенность процесса [2,3].
Проанализированы данные комплексного лучевого обследования 12 пациентов (5 мужчин и 7 женщин), в возрасте от 51 до 68 лет (средний возраст 58 лет). ГИСО желудка имела место у 8 (66,7%), тонкой кишки у 4 (33,3%) пациентов. При поражении тонкой кишки в 1 случае опухоль локализовалась в двенадцатиперстной кишке, в 3-х - в подвздошной кишке.
Первично выявленные опухоли диагностированы в 7 случаях (58,3%), рецидивы – в 5 (41,7%), размер опухоли составил от 4 см до 10 см (средний размер 6,2 см). Диссеминация процесса была выявлена у 8 (66,6%) пациентов, из них метастазы в печень имели место в 6 (50%), распространение опухоли по брюшине, большому сальнику - в 2 (16,7%) наблюдениях. Во всех случаях диагноз верифицирован при иммуногистохимическом исследовании операционного материала.
Бессимптомное течение имело место в 5 (41,7%) случаях, жалобы на чувство дискомфорта, малоинтенсивные боли в животе, общую слабость предъявляли 7 (58,3%) пациентов.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось на аппаратах Voluson 730, HITACHI VISION в режимах серой шкалы, тканевой гармоники, в режимах цветового (энергетического) допплеровского картирования (Ц(Э)ДК), спектрального анализа. Исследование проводилось натощак и после наполнения желудка водой. Мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) с применением мультипланарных реконструкций (МПР) выполнялась на аппаратах TOSHIBA AQULION 16, TOSHIBA AQULION ONE с пероральным контрастированием желудочно-кишечного тракта по стандартной методике, до и после внутривенного болюсного введения контрастного препарата. Сканирование осуществлялось в артериальную, венозную и отсроченную фазы контрастирования.
Рисунок 6. УЗИ ГИСО желудка в режиме ЦДК, спектрального анализа: а – определяются патологические сосуды с разнонаправленным кровотоком внутри опухоли; б – в опухолевых сосудах фиксируется артериальный тип кровотока.
При МСКТ с внутривенным болюсным введением контрастного препарата первичные и рецидивные ГИСО визуализировались как объемные образования мягкотканой плотности, с четкими неровными контурами, без границы со стенкой желудка, тонкой кишки, с деформацией их просвета и с преимущественным экзоорганным расположением опухоли (рис. 7, 8).
Рисунок 7. МСКТ ГИСО желудка с внутривенным введением контрастного препарата, венозная фаза контрастирования. Определяется образование мягкотканой плотности с наличием гиподенсивной зоны жидкостной плотности в центре, без границы со стенкой желудка, с деформацией его просвета и с экзоорганным ростом: а- аксиальная проекция; б- МПР, фронтальная проекция.
Рисунок 9. МСКТ ГИСО желудка с внутривенным введением контрастного препарата. В стенке желудка визуализируются образования мягкотканой плотности (около 35 HU), деформирующее его просвет, максимально накапливающие контрастный препарат в венозную фазу контрастирования (до 65 HU ): а - нативная фаза; б- паренхиматозная фаза.
В подавляющем большинстве случаев (91,6%) структура образования была неоднородной, с наличием в центральных отделах гиподенсивных зон преимущественно жидкостной плотности – зон некроза, внутриопухолевого кровоизлияния, кистозной дегенерации (рис.10).
Рисунок 10. МСКТ с внутривенным введением контрастного препарата, венозная фаза контрастирования. Визуализируется опухоль с наличием гиподенсивной зоны жидкостной плотности: а, б - ГИСО горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки в аксиальной и фронтальной проекциях, в - ГИСО желудка – аксиальная проекция.
При метастатическом поражении печени УЗИ выявляло очаговые изменения с четкими контурами из-за наличия неравномерной толщины псевдокапсулы по периферии очага. Структура образований была неоднородная за счет визуализации анэхогенных зон и эхогенной взвеси, при небольших очагах определялись единичные перегородки. В очагах присутствовал изоэхогенный пристеночный компонент, степень выраженности которого зависела от размеров образования (рис. 11).
МСКТ с внутривенным введением контрастного препарата при вторичных изменениях (средний размер очагов 35 мм) во все фазы контрастирования выявляла в печени гиподенсивные очаги с неровными нечеткими контурами, неоднородной структуры. Образования неравномерно накапливали контрастный препарат преимущественно в венозную фазу контрастирования с сохранением визуализации на этом фоне зон жидкостной плотности в центральных отделах опухолевых изменений. Следует отметить что при МСКТ структура очаговых изменений в печени и накопление ими контрастного препарата были идентичны первичной или рецидивной опухоли (рис.13 ).
Рисунок 13. МСКТ с внутривенным введением контрастного препарата, венозная фаза контрастирования, аксиальная проекция: метастазы в печени аналогичны по структуре рецидивной опухоли желудка, визуализируемой в проекции металлических скрепок ( ).
Таким образом, только на основании результатов МСКТ было трудно дифференцировать мелкие кисты и кистозные очаги вторичного характера. В подобных случаях необходимым являлось применение УЗИ для получения более детальной информации о структуре патологических изменений - псевдокапсулы по периферии, перегородок, взвеси (рис.16).
Рисунок 16. Вторичные изменения в печени при ГИСО. а - МСКТ, аксиальная проекция: визуализируются гиподенсивные очаги жидкостной плотности; б – УЗИ: определяется кистозное образование с наличием перегородчатой структуры, с неравномерной толщины псевдокапсулой по периферии.
Рисунок 17. Метастаз ГИСО в брюшную полость. а - МСКТ, аксиальная проекция: в левых отделах брюшной полости определяется объемное образование с четкими контурами, неоднородной структуры за счет участков мягкотканой плотности и гиподенсивных участков жидкостной плотности; б – УЗИ: рядом с селезенкой визуализируется образование смешанной эхогенности с наличием полостей.
Таким образом, при комплексном лучевом обследовании (УЗИ, МСКТ) для первичных и рецидивных ГИСО выявлялись следующие характерные признаки: связь объемного образования брюшной полости, малого таза со стенкой желудка, тонкой кишки, экзофитный рост, неровность наружного контура, неоднородность структуры за счет полостей - зон некроза, кровоизлияний, кистозных участков, васкуляризация при УЗИ, при МСКТ неравномерное накопление контрастного препарата образованием преимущественно в венозную фазу. При метастатическом поражении брюшины, большого сальника отмечается аналогичная структура изменений.
При метастатическом поражении печени чаще имеет место кистозный характер очагов с наличием единичных перегородок, пристеночного солидного компонента с признаками патологической васкуляризации.
Сочетанный анализ данных комплексного УЗИ, МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием повышает информативность лучевой диагностики в распознавании первичных и рецидивных ГИСО, в оценке распространенности процесса и взаимоотношении опухоли с окружающими органами и структурами.
3. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: Учебное Пособие: В 2 т. Т 2; Пер с англ.; (Под ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш.Шотемора.) М.: МЕДпресс-информ, 2007;363-364.
13. Sarlomo-Rikala M., Kovatich A.J., Barusevicius A., Miettinen M. CD117: чувствительный маркёр гастроинтестинальных стромальных опухолей является более специфичным, чем CD34. Mod. Pathol.1998; 11: 728–734.