Этот вид перфорации встречается очень редко. Дуоденальное содержимое попадает не в свободную брюшную полость, а в за клетчатку. Клинически этот вариант проявляется внезапными и очень резкими болями в подложечной области, ирра в спину. В дальнейшем интенсивность боли ослабевает. В течение первых двух суток формируется забрюшинная флегмона, основными признаками которой являются лихорадка с потрясающими ознобами, болезненная припухлость справа от позвоночника на уровне грудного позвонков. При пальпации в области этой припухлости определяется крепитация, а при рентгенологическом исследовании — газ (важнейший диагностический признак). Прикрытая перфорация язвы Прикрытой называется дакая перфорация, при которой прободное отверстие после истечения в брюшную полость некоторого количества желудочного содержимого прикрывается чаще всего сальником или стенкой другого органа (печень, кишка). Прикрытая перфорация язвы желудка встречается в 2-15% всех прободений. Прикрытие отверстия возможно лишь при наличии следующих условий: • малый диаметр перфоративного отверстия; • незначительное наполнение желудка в момент перфорации; 150 Болезни органов пищеварения • близость прободного отверстия к печени, сальнику, кишечнику, желчному пузырю.
В клинической картине прикрытого прободения различают три фазы: прободение язвы, затихание клинической симптоматики, фазу осложнений. Первая фаза — прободение язвы — начинается внезапно, с интенсивной («кинжальной») боли в которая может также сопровождаться коллапсом. Развивается напряжение мышц передней брюшной стенки, но оно имеет, как правило, локальный характер (в эпигастрии или в верхней половине живота). Затем развивается вторая фаза — затихание клинической симптоматики. отверстие прикрывается, острые явления первой фазы затихают, уменьшается боль и напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако у многих больных в этой фазе может сохраняться болевой синдром, хотя интенсивность его значительно ослабевает. Характерно отсутствие свободного газа в брюшной полости. В третьей фазе развиваются осложнения — ограниченные абсцессы брюшной а иногда — разлитой перитонит.
В некоторых случаях прикрытая перфорация не диагностируется, а принимается за обычное обострение язвенной болезни. При перфорации язвы между листками малого сальника клиническая симптоматика развивается медленно, боли достаточно интенсивные, появляется клиника формирующегося абсцесса малого сальника — снова усиливается локальная боль, пальпируется ограниченный воспалительный инфильтрат (в проекции прикрытой перфорации). Инфильтрат выявляется при ультразвуковом исследовании брюшной полости. Лабораторные и инструментальные данные 1. OAK: характерен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества лейкоцитов, токсическая зернистость (особенно при развитии перитонита), увеличение СОЭ. 2. возможно появление небольших количеств белка. 3. БАК: повышение содержания в крови билирубина и вой (особенно если перфоративное отверстие прикрывается печенью), возможно увеличение уровня у-глобулинов, 4. При развитии перитонита и возможно повышение содержания в крови мочевины. 5. ЭКГ — выявляются диффузные (дистрофические) изменения в миокарде в виде снижения амплитуды зубца Т в грудных и стандартных отведениях, возможно смещение интервала ST книзу от линии, экстрасистолическая аритмия. Осложнения язвенной болезни 151 6. Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости выявляет наличие газа в виде серпа справа под диафрагмой. 7. УЗИ органов брюшной полости выявляет воспалительный инфильтрат в брюшной области при прикрытой перфорации или в области при перфорации в эту зону. Программа обследования 1. ОА крови, мочи, кала.
2. Пальцевое исследование прямой кишки. 3. ЭКГ. 4. УЗИ органов брюшной полости. 5. Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости. 6. Срочная консультация хирурга.