Онлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 |
|
Главная Регистрация Вход RSS |
Приветствую Вас Гость |
Главная » 2013 » Август » 22 » Современная тактика лучевой диагностики с испол�
|
|
|
Современная тактика лучевой диагностики с испол�
Параметры толщины желудочной стенки как по данным эхографических, так и магнитно-томографических исследований в большинстве случаев достоверно были выше при изъязвленном раке желудка, медиана при этом соответственно составила 20,0 и 15,7 мм, а при доброкачественной язве – 9,5 и 8,5 мм (табл. 11).
Таблица 11
^ Толщина стенки желудка (мм) при язве и изъязвленном раке желудка по данным УЗИ и МРТ
Наименование
Представление количественного параметра, мм
УЗИ
МРТ
медиана
2,5–97,5 процентили
min–max
медиана
2,5–97,5 процентили
min–max
Норма
(n=100)
4,6*
4,0-5,0
3,0-5,0
5,1*
4,0-7,0
3,-9,0
Рак желудка
(n = 120)
20,0
7,9-35,0
5,0-67,0
15,7
7,2-30,5
7,0-40,0
Язва желудка
(n = 155)
9,5*
8,6-18,8
7,0-31,0
8,5*
8,3-18,5
4,2-22,0
Примечание. * – значения достоверные в сравнении с аналогичными данными в группе больных раком желудка (p0,05).
Таблица 12
^ Информативность результатов эхографии желудка
по дифференцировке слоев желудочной стенки
в зоне локализации язвы и околоязвенной инфильтрации
^ Дифференцировка слоев стенки желудка
Число больных
ИП
ИО
ЛП
ЛО
Чувствительность
%
Специфичность
%
Точность
%
Язва
Рак изъязвленный
155
120
133
13
22
105
1
1
1
1
99,5
92,9
95,7
99,0
99,0
98,0
Результаты МРТ в оценке интенсивности отраженного МР-сигнала от нормальной и инфильтрированной желудочной стенки, основанные на разнице их биохимической структуры, показали, что это может быть решающим фактором для уточнения распространенности опухолевого процесса на соседние анатомические структуры брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 3).
По данным МРТ изъязвление желудочной стенки выявлено в 107 случаях рака желудка (83,3%%). В тех случаях, когда определялось распространение опухолевого процесса за пределы органа (в 19 случаях – 15,8%), интенсивность МР-сигнала в режимах Т1 ВИ и Т2 ВИ соответствовала интенсивности сигнала инфильтрированной стенки в пораженном отделе. Полученные МР-признаки подтвердили основные критерии рака желудка, выявленные при ультразвуковом исследовании. Достоверными среди них были: увеличение толщины желудочной стенки (100,0%), неровность контуров желудочной стенки (114 случаев – 95,0%); нарушение интенсивности отраженного сигнала от пораженной стенки в режимах Т1 ВИ и Т2 ВИ (94 – 78,3%).
Рис. 3. Характеристика интенсивности отраженного МР-сигнала от инфильтрированной желудочной стенки в Т1 ВИ и Т2 ВИ при изъязвленном раке желудка
Оценка информативности МРТ в диагностике рака желудка у пациентов с эндоскопически установленным диагнозом показала наибольшую значимость метода в уточнении локализации процесса по отделам желудка, толщины и изменения МР-сигнала инфильтрированной желудочной стенки. Важным онкологическим МРТ-маркером поражения желудка опухолью явилось выявление симптома пораженного полого органа (СППО), характеризующегося неравномерным увеличением показателя толщины желудочной стенки и сужением просвета желудка, впервые охарактеризованный З.А. Лемешко (1987 г.) при эхографическом исследовании желудка натощак.
Наши результаты при МРТ-исследованиях желудка показали, что МР-изображение СППО в зависимости от стадии, характера роста и распространения изъязвленной опухоли по желудочной стенке в большинстве случаев было несимметричным и имело неправильную форму (91 случай – 75,8%; табл. 13).
Таблица 13
^ Основные количественные параметры СППО
при изъязвленном раке желудка по данным МРТ
^ МР-характеристика СППО
Количественные параметры, мм
М2±m2
min
max
Протяженность СППО по стенке
Толщина стенки в зоне СППО
Наружный диаметр СППО
65,5±3,9
15,5±2,1
60,1±2,5
20,0
7,0
41,0
120,0
40,0
87,0
Примечание. p
Проведена сравнительная параллель информативности ультразвукового и магнитно-резонансного исследований желудка в сравнении с результатами гистоморфологических анализов и определена их информативность в диагностике различных изъязвлений желудка.
Коэффициент эффективности использования МРТ в диагностике изъязвленного рака желудка составил 0,89; язвы желудка – 0,72 и, соответственно, эхографии – 0,92 и 0,89. При комплексном использовании МРТ и эхографии в дифференциальной диагностике злокачественной и доброкачественной язв показатели коэффициента эффективности составили 0,97 и 0,95.
^ Значение использования онкомаркеров в активном выявлении изъязвленного рака желудка
По разработанной нами диагностической программе по активному выявлению изъязвленного рака желудка на ее первом этапе было проведено определение количественных показателей уровня следующих сывороточных онкологических маркеров: углеводного антигена 19-9 (СА-19-9), углеводного антигена 15-3 (СА 15-3); раковоэмбрионального антигена (РЭА), АФП, углеводного антигена 125 (СА-125), простато-специфического антигена (ПСА) – у мужчин. Изучены показатели количественных значений соответствующего антигена в сыворотке крови и их различий при доброкачественной язве и изъязвленном раке желудка, определена информативность каждого из маркеров и их сочетаний в диагностике первичного изъязвленного рака желудка, метастазов и рецидива рака желудка.
На первом уровне исследования для определения присутствия опухоли в организме лабораторным методом проведено гистохимическое определение количественных показателей сывороточных онкомаркеров в группе скрининга (табл. 14). При их превышении верхнего референтного значения продолжалось дальнейшее исследование и проводился динамический мониторинг уровней онкологических маркеров (СА 19-9; СА 125; АФП; РЭА). Для исключения патологии желудка данные пациенты продолжали дальнейшее исследование на следующих этапах второго уровня программы с проведением фиброгастродуоденоскопии и методов лучевой диагностики.
Таблица 14
^ Число случаев с превышением нормальных уровней количественных показателей сывороточных онкомаркеров в группе скрининга
Онкомаркер
Всего обследовано
^ Показатели выше нормы
абс.
%
СА-125
3388
22
0,5
СА-19-9
913
4
0,5
СА-15-3
266
-
-
ПСА
2152
87
4,0
АФП
1856
4
0,2
РЭА
1504
2
0,1
ВСЕГО
10079
119
1,2
Чтобы установить, какие сывороточные онкологические маркеры являются наиболее чувствительными в выявлении изъязвленного рака желудка, в основной группе пациентов проводилось определение количественных показателей уровней маркеров СА-125; СА-19-9; АФП; РЭА. Среди обследуемых лиц были группы больных с доброкачественными и злокачественными изъязвлениями желудка, а также пациенты с подозрением на рецидив рака желудка в послеоперационном периоде со сроком наблюдения более 1 года (N-311). Определена доля больных с превышающими референтные уровни количественными значениями сывороточных онкологических маркеров среди пациентов основной группы, их было 24,4% (в группе скрининга – 1,2%).
Проанализированы количественные значения онкомаркеров у больных с хронической язвой, изъязвленным раком желудка и у больных в послеоперационном периоде (для уточнения наличия метастазов и прогрессирования опухоли в организме). Для того чтобы установить, какие сывороточные онкологические маркеры являются наиболее подходящими для конкретного пациента, всем лицам проводили комплексное исследование группы представленных онкомаркеров. Результаты работы не показали разницы уровней маркеров у пациентов основной группы среди мужчин и женщин. Отмечена зависимость от характера и активности, стадии изъязвленного рака желудка, нарастание их уровня отмечалось при наличии метастазов (n=46) или рецидива рака желудка (n=7). Необходимо отметить, что определялась нормализация уровней онкомаркеров после хирургического вмешательства при благоприятном течении послеоперационного периода у больных с изъязвленным раком желудка (n=19). При этом наиболее чувствительными были сывороточные маркеры СА-19-9; СА-125, низкочувствительными – РЭА, нечувствительными оказались результаты АФП (рис. 4).
Рис. 4. Сравнительный анализ количественных показателей уровней сывороточных онкомаркеров у больных с хронической язвой, изъязвленным раком без метастазов и при наличии метастазов рака желудка с изъязвлением
Результаты исследования показали, что диагностическая ценность опухолевого маркера в определении изъязвленного рака желудка зависит от его чувствительности и специфичности. Отмечено увеличение информативности результатов активного выявления первично-изъязвленного рака желудка при сочетанном исследовании нескольких онкомаркеров (табл. 15).
Таблица 15
^ Информативность сывороточных онкомаркеров по их количественным значениям в группе скрининга и основной группе
^ Показатели информативности
Число случаев
группа
скрининга
основная группа
Истинно-положительный
Ложно-положительный
119
9
75
7
Ложно-положительный
Истинно-положительный
1
9960
11
230
Чувствительность, %
99,2
89,3
Специфичность, %
99,9
96,9
Точность, %
100
95,0
Таким образом, установлено, что при изъязвленном раке желудка диагностическое значение имеют углеводный антиген СА 19-9, углеводный антиген СА 125, раковый эмбриональный антиген, и отмечено отсутствие диагностической значимости альфафетопротеина. Результаты исследования показали наибольшую значимость определения уровня сывороточных онкомаркеров в группе скрининга при активном выявлении изъязвленного рака желудка. В зависимости от уровня количественных значений изученных онкомаркеров при повышении их концентрации в сыворотке крови больного определено наличие метастатического поражения или рецидива рака желудка, отмечена нормализация уровней онкомаркеров после хирургического вмешательства при благоприятном течении послеоперационного периода у больных с изъязвленным раком желудка. Комплексное иммунохимическое исследование опухолевых маркеров в сыворотке крови является высокоинформативным непрямым методом дооперационной диагностики метастазов рака желудка.
Результаты исследований показали, что внедрение высокотехнологичных методов лучевой диагностики в практическую медицину расширяет возможности исследования желудка и существенно увеличивает их роль в выявлении изъязвленного рака желудка.
Достоинство каждого отдельного метода при этом позволяет рекомендовать их в качестве дифференцирующего в каждом конкретном клиническом случае при различных изъязвлениях желудочной стенки, а комплексное использование представленных методов увеличивает достоверность диагностики ранних стадий изъязвленного рака желудка.
ВЫВОДЫ
За анализируемый период среди населения ЧР выявлено увеличение заболеваемости на 25,7% и летальности от осложнений язвенной болезни на 36,7%; увеличение количества больных раком желудка на 21,2% и уменьшение выявляемости его ранних стадий на 35,8%; доля изъязвленных форм рака желудка среди впервые зарегистрированных больных составила 79%.
Разработанная и использованная двухуровневая диагностическая программа по активному выявлению изъязвленного рака желудка показала высокую практическую значимость; с помощью онкологических маркеров, комплексной эхографии, МРТ удалось выявить ранний изъязвленный рак желудка у 1,28% обследованных.
Комплексное иммунохимическое исследование сывороточных опухолевых маркеров явилось информативным непрямым методом активного выявления изъязвленного рака желудка. Повышение их количественных значений в группе скрининга выявлено у 0,04%, из них по результатам МРТ и объемных эхографических исследований первично установлен изъязвленный рак желудка у 3,4%. При изъязвленном раке желудка, наличии его метастазов и рецидивов диагностическое значение имели углеводные антигены СА 19-9 и СА 125, раковый эмбриональный антиген.
Оптимизация протокола и методики МРТ желудка обеспечили возможность получения МР-изображений с высоким пространственным разрешением и контрастностью. Оценка относительной интенсивности отраженного МР-сигнала в Т1 ВИ и Т2 ВИ от нормальной и пораженной желудочной стенки позволила дифференцировать характерные для хронической язвы и изъязвленного рака желудка изменения и повысить коэффициент эффективности МРТ-исследований в определении раннего изъязвленного рака желудка до 0,89. В определении МРТ критериев нормального желудка достоверными были (p Использование объемной эхографии и манипулирование массивом многоплоскостного эхоизображения желудка позволяло получать дополнительные эхографические срезы для детальной характеристике язвенного и инфильтративного компонентов при хронической язве и изъязвленном раке желудка. Полученная при этом информация превосходила данные обычного двухмерного сканирования (чувствительность объемной эхографии составила 97,35%, специфичность – 71,43%, точность – 95,08%).
Полученные МР-признаки подтвердили основные критерии изъязвленного рака желудка, выявленные при объемном ультразвуковом исследовании, среди них достоверными были: увеличение толщины, неровность контуров, нарушение слоистой структуризации стенки желудка.
Комплексное использование представленных современных технологий УЗИ и МРТ в дифференциальной диагностике злокачественной и доброкачественной язвы расширило возможности исследования желудка в выявлении раннего изъязвленного рака желудка – показатель коэффициента эффективности при этом составил 0,97.
^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Высокая чувствительность комплексной неинвазивной эхографии с использованием режимов 3D объемной трансформации изображения и ультразвуковой ангиографии позволяет рекомендовать метод ультразвуковой диагностики при проведении массовых исследований с целью определения предраковой патологии и рака желудка.
Разработанные оптимальный протокол магнитно-резонансной томографии, МРТ критерии нормы и патологии желудка могут быть рекомендованы для использования в диагностическом алгоритме исследования для своевременной дифференциации хронической язвы и изъязвленного рака желудка.
Магнитно-резонансная томография и сонография желудка в совокупности с объемной реконструкцией изображения могут быть рекомендованы как дополняющие и уточняющие методы в комплексной диагностике для определения стадии опухолевого процесса с целью уточнения объема хирургических вмешательств на желудке.
Комплексное иммунохимическое исследование опухолевых маркеров в сыворотке крови является высокоинформативным непрямым методом диагностики первичного изъязвленного рака желудка, определения их метастазов и рецидивов и может быть рекомендовано для широкого внедрения в активное выявление рака желудка.
^ Список опубликованных работ по теме диссертации Оптимизация взаимодействия диагностических методов в выявлении раннего рака желудка / Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2008. – № 2. – С. 40-47.
Использование медицинских информационных систем в диагностике рака желудка / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева, А.А. Иванов, А.Н. Диомидов // Вестник Чувашского университета. – 2008. – № 2. – С. 46-51.
Использование эхографии в диагностике язвенной болезни желудка / Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова // Визуализация в клинике. – 2009. – Специальный выпуск. – С. 104-105.
Дифференциальная диагностика изъязвленных форм рака желудка при эхографии / В.Н.Диомидова, Л.А. Воропаева // Визуализация в клинике. – 2009. – Специальный выпуск. – С.132-133.
Оценка эхоструктуры редкой патологии желудка методом сонографии / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева // Вестник Чувашского университета. – 2009. – № 2. – С. 65-72.
Ультразвуковая дифференциальная диагностика экзофитнорастущих форм опухолей желудка / Л.А.Воропаева, В.Н.Диомидова // Медицинский альманах. – 2009. – №3 (8). – С. 81-83.
Эхографические критерии доброкачественной язвы желудка при трансабдоминальной эхографии / Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2009. – № 5. – С. 82-83.
Эхография в дифференциальной диагностике изъязвленных форм рака желудка / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2009. – № 5. – С. 83-84.
Внедрение современных лучевых технологий в алгоритм диагностики рака желудка / Л.А. Воропаева // Сборник научных статей докторантов, аспирантов и соискателей. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2009. – Вып. 6. – С. 46-53.
Организация и внедрение современных лучевых технологий в алгоритм диагностики рака желудка / Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2010. – № 1. – С. 40-47.
Ультразвуковая диагностика хронической язвы желудка / Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова // Сб. трудов VIII науч.-практ. конф. радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенц. радиологии». – Ташкент, 2010. – С. 74-76.
Комплексная неинвазивная эхография, дополненная режимом трехмерной реконструкции, в диагностике рака желудка / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева, О.В. Валеева // Визуализация в клинике. – 2010. – Специальный выпуск. – С.135.
Возможности МРТ в диагностике рака желудка / Л.А.Воропаева, В.Н.Диомидова // Визуализация в клинике. – 2010. – Специальный выпуск. – С. 93-94.
Оптимизация протокола магнитно-резонансной томографии в диагностике рака желудка / Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова // Казанский медицинский журнал. – 2010. – Т. 91. – № 3. – С. 359-362.
Комплексное ультразвуковое исследование с применением трехмерной визуализации в диагностике и оценке распространенности рака желудка / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева, О.В. Валеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2010. – № 4. – C. 69-74.
Магнитно-резонансно-томографические и ультразвуковые исследования в комплексной диагностике хронических изъязвлений желудка: монография / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева – Чебоксары, Изд.дом ЗАО «ЦСП Типография Брындиных»,2010. –116 с.
Эхография в дифференциальной диагностике патологии желудка / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010.
Эффективность использования скрининговой программы по оптимизации лучевой диагностики рака желудка / Л.А.Воропаева, В.Н. Диомидова // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2010. – № 3. – С. 58-61.
Использование усовершенствованных технологий МРТ в исследовании желудка / Б.Е. Шахов, Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова, С.Н. Мельников // Медицинский альманах. – 2010.
Диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии при изъязвлениях желудка / Б.Е. Шахов, Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова, С.Н. Мельников // Медицинский альманах. – 2010.-№3(12)-с.137-141
Возможности магнитно-резонансно-томографического исследования желудка / Л.А. Воропаева // Сборник научных статей докторантов, аспирантов и соискателей. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2010. – Вып. 4. – C. 117-123.
Использование магнитно-резонансно-томографического исследования в диагностике хронической язвы и изъязвленного рака желудка / Л.А. Воропаева // Сборник научных трудов ГИУВ МЗ ЧР. – 2010.
Патент «Способ магнитно-резонансно-томографического исследования желудка с наполнением полости водой и медикаментозной релаксацией стенок в диагностике хронической язвы и изъязвленного рака желудка», регистрационный номер 2010131992 от 29.07.2010.
Значение использования онкомаркеров в активном выявлении изъязвленного рака желудка / Л.А. Воропаева // Вестник Чувашского университета. – 2010. – № 3. – С. 88-92.
Использование современных технологий лучевой диагностики в скрининге изъязвленного рака желудка / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева // Вестник Чувашского университета. – 2010. – № 3. – С. 102-109.
^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙКТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография МУЗ – муниципальное учреждение здравоохранения УЗДГ – ультразвуковая допплерография УЗИ – ультразвуковое исследование ЦДК – цветовое допплеровское картирование ЭДК – энергетическое допплеровское картирование PI – пульсативный индекс RI – индекс резистентности Vmax – максимальная систолическая скорость кровотока Vmin – конечная диастолическая скорость кровотока Vmed – средняя скорость кровотока
|
|
|
Просмотров: 270 |
Добавил: bbyafter
| Рейтинг: 0.0/0 |
|
|