^ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
МРТ-изображение желудка в норме
При использовании алгоритма МРТ-исследования желудка в стандартных градиентных последовательностях Т2 ВИ и Т1 ВИ в коронарной, сагиттальной, аксиальной плоскостях сканирования изображение желудка без наполнения полости жидкостью выглядело неравномерно растянутым, контуры не во всех отделах были четкими, интенсивность отраженного МР-сигнала на Т2 ВИ была средней и имела гомогенную структуру, на Т1 ВИ не во всех случаях удавалось четко дифференцировать стенки и полость желудка, изображение желудка в целом выглядело низкоинтенсивным, большей частью соответствующим полости органа и нечетко выраженной тонкой периферической зоной, соответствующей неизмененной стенке желудка.
Для достоверной оценки состояния толщины и структуры стенки желудка, определения ее нормы и патологии производилось тугое наполнение полости желудка жидкостью с целью максимального растяжения его стенок (в среднем объеме – 750,0 мл). Для снижения артефактов при МР-исследовании желудка применение спазмолитиков внутрь в выпиваемой жидкости до начала исследования (2%-ный раствор папаверина гидрохлорида в количестве 2,0-4,0 мл) способствовало уменьшению перистальтических волн желудка и позволяло более детально исследовать структуру желудочной стенки во всех областях органа.
При достаточной расправленности стенок при максимальном наполнении полости желудка водой в норме МРТ-изображение желудка и в Т1 ВИ и в Т2 ВИ имело ровные и четкие наружные контуры. Внутренние контуры желудочной стенки на Т1 ВИ дифференцировались нечетко от полости желудка из-за недостаточного различия интенсивного отраженного сигнала от стенки (низкая интенсивность) и жидкости в полости (низкая интенсивность), на Т2 ВИ они выглядели четкими и ровными, так как отраженный сигнал от неизмененной стенки тела желудка был средней интенсивности и имел гомогенную структуру, сигнал от жидкости в полости желудка был высокой интенсивности и однородной структуры. Изображения стенок желудка имели неодинаковую интенсивность в проекции различных анатомических слоев. В изображении самой желудочной стенки условно выделялось три нечетких слоя на Т2 ВИ за счет разной интенсивности сигналов от слизистой, мышечной и серозной оболочки желудка: низкая – от слизистой, средняя – от мышечного слоя, низкая – от серозной оболочки (табл. 2).
Таблица 2
^ Характеристика интенсивности МР-сигнала
от различных отделов желудка
^ Отделы
желудка
Т1 ВИ
Т2 ВИ
натощак
с наполнением
натощак
с наполнением
Стенки
Полость
низкая
низкая
низкая
средняя
средняя
низкая
средняя
высокая
При тугом наполнении полости желудка водой в норме медиана толщины стенки желудка была равной 4,8 мм при ее минимальной толщине 3,0 мм и максимальной – 9,0 мм (без наполнения соответственно – 6,9 мм; 5,0 мм; 11,0 мм). Существенной разницы между толщиной передней и толщиной задней стенок, толщиной стенок по малой и толщиной стенок по большой кривизне в теле желудка не обнаружено. Исследование толщины желудочной стенки по отделам желудка также не отразило разницы этих показателей (табл. 3).
Таблица 3
^ Характеристика количественных параметров толщины стенки
различных отделов желудка в норме по данным МРТ(мм)
^ Отдел
желудка (n=100)
Представление количественного параметра толщины стенки, мм
медиана
2,5–97,5 процентили
min-max
Антральный
Тело
Свод
4,1
5,2
5,1
3,0-6,0
4,0-7,0
4,0-7,0
3,0-8,0
3,0-9,0
3,0-9,0
Наиболее достоверными (p
Достоверность результатов МРТ-исследования желудка определялась в сравнении с результатами комплексной неинвазивной эхографии желудка. Внедрение современных технологий МРТ в ряд стандартных лучевых методов исследования желудка преследовало улучшение диагностической ситуации в раннем выявлении рака желудка, так как на сегодняшний день недостаточно сведений о возможностях МРТ в исследовании полых органов пищеварения.
Таблица 4
^ Основные параметры МРТ-изображения желудка в норме
МРТ-признаки
Т1 ВИ
Т2 ВИ
Интенсивность сигнала стенки
Интенсивность сигнала полости
Границы стенки и полости
Слоистая структура стенки
Однородность сигнала
Равномерная толщина стенки
Наружный контур стенки
Внутренний контур стенки
Парагастральное пространство
низкая
низкая
нечеткие
нет
да
да
четкий, ровный
нечеткий, ровный
определяется четко
средняя
высокая
четкие
да
да
да
четкий, ровный
четкий, ровный
определяется четко
^ Эхоструктура желудочной стенки в норме в объемном ультразвуковом изображении
Лучшую детализацию эхослоев желудочной стенки удавалось произвести при расширении эхографии трехмерным многоплоскостным режимом сканирования, которую во всех отделах желудка при исследовании натощак без наполнения полости желудка жидкостью в двухмерном режиме применили у 67,0%, а в объемном режиме – у 86,0% обследованных. Наилучшее эхоизображение слоистой эхоструктуры желудочной стенки было получено при объемной реконструкции желудка с заполнением его полости жидкостью (из-за создающейся при этом высокой разницы акустических сопротивлений) и использовании режимов прозрачности (изменяемой, минимальной, максимальной) объемного сканирования. Это позволило повысить качество визуальной оценки слоистой структуры различных структурных составляющих желудочной стенки до 100%, независимо от конституциональных особенностей и пола обследованных лиц контрольной группы. При этом имело значение также использование дополнительной коронарной плоскости сканирования, отсутствующей при двухмерной эхографии.
Режим изменяемой прозрачности объемной реконструкции изображения позволял лучше визуализировать и детализировать рельеф слизистой желудка с четкой и равномерной визуализацией на протяжении первого эхослоя (поверхности слизистой) при его постепенном контрастировании от жидкостного содержимого полости. В этом же режиме лучше оценивалось состояние серозной оболочки (пятого эхослоя по наружному контуру желудка) одновременно с оценкой парагастральной клетчатки с эхоизображением желудка в целом и в конкретном исследуемом отделе желудка, получаемом за счет постепенного контрастирования внешнего эхогенного контура от окружающих структур. Путем постепенного контрастирования внутренней структуры и одновременно с визуальной оценкой равномерного распределения эхосигнала по слоям стенки желудка оценивалась эхоструктура всей ее толщи.
Режимы минимальной и максимальной прозрачности объемных многоплоскостных изображений позволяли лучше визуализировать внутренние и наружные контуры стенки желудка, использовались при наличии небольших помех для нейтрализации сигнала от прилежащих к желудочной стенке структур (например – при большом количестве густой эхогенной слизи в полости желудка). При этом последовательно изучались структура стенки желудка во всех его отделах, состояние жировой клетчатки по малой и большой кривизне желудка, висцеральная и диафрагмальная поверхности печени и селезенки, передняя поверхность поджелудочной железы.
По результатам нашего исследования в объемной многоплоскостной реконструкции изображения толщина каждого из пяти эхографических слоев желудочной стенки была равномерной, не превышала 1 мм (0,8±0,3 мм), толщина желудочной стенки в целом не превышала 5 мм (4,4±0,5 мм).
Для объективной оценки данных трехмерной эхографии в определении толщины стенки желудка нами производилось их сопоставление с результатами двухмерного сканирования (табл. 5).
Таблица 5
^ Характеристика показателей толщины стенки различных отделов желудка
в двухмерном (2D) и трехмерном (3D) режимах эхографии
^ Отделы желудка
2D режим
3D режим
Комплексное УЗИ
Антральный
5,2±0,5
5,1±0,3
5,2±0,4
Тело
4,8±0,6
4,4±0,5
4,6±0,6
Свод
4,1±1,5
4,0±0,2
4,1±0,8
Трехмерная цветовая допплеровская визуализация в режимах цветового допплеровского картирования и энергетического допплеровского исследования в комбинации с серошкальной объемной реконструкцией использовалась для улучшения качества эхоизображения как мелких сосудов слизистой, так и ветвей чревного ствола. Это позволяло визуализировать сосуды на протяжении и регистрировать в норме кровоток в сосудистой сети желудка без признаков деформации, сдавления, смещения сосудистого русла. При объемной реконструкции цветовой и энергетической допплеровской визуализации кровотока ультразвукового изображения появлялась возможность лучшей визуализации сосудов всей толщи желудочной стенки. Использовались также дополнительные режимы ротации, сегментации, многоплоскостной развертки объемного массива при уточнении нормы и изъязвлений желудка.
Результаты исследования лиц контрольной группы позволили определить характерные признаки нормы для трехмерного ультразвукового изображения желудка, наиболее достоверными и встретившимися у всех здоровых обследованных при этом были (n=100):
четкая структуризация эхослоев желудочной стенки с их равномерной толщиной на всем протяжении;
при панорамном виде первого внутреннего эхослоя – ее ровность, целостность, четкая дифференцировка от содержимого полости, визуализация на протяжении, легкая расправляемость складок слизистой;
при энергетической допплерографии – единичные мелкие сосудистые сигналы в проекции слизистой;
при панорамном виде серозной оболочки – ровность, гладкость и четкая дифференцировка ее и окружающих структур;
однородность слоистой эхоструктуры стенки желудка;
отсутствие локальных нарушений эхоструктуры стенки и сосудистой сети желудка.
Результаты исследования показали, что трехмерное ультразвуковое сканирование по сравнению с двухмерной эхографией имеет свои определенные преимущества в визуализации анатомических структур желудка в норме. На эффективность использования трехмерной эхографии желудка влияли правильно подобранные режимы сканирования и их последовательное использование в каждом конкретном случае.
^ Использование объемной эхографии в диагностике хронической язвы и изъязвленного рака желудка Комплексное УЗИ с использованием режимов трехмерного многоплоскостного сканирования с возможностью определения пятислойной структуры стенки желудка предпочтительно применять для изучения различных клинико-морфологических вариантов изъязвлений желудка.
В подгруппе больных с доброкачественной язвой желудка (n=155) комплексное ультразвуковое исследование желудка проведено:
в острую фазу болезни – 96 человек (61,9%);
в фазу рубцевания – 11 (7,1%);
в фазу ремиссии – 20 (12,9%);
при малигнизированных язвах желудка – 3 (1,9%);
при осложненных язвах желудка – 25 (16,1%), среди них: перфоративная язва – 1 (4%) случай; язва с кровотечением – 24 (96%) случая.
В подгруппе больных с различными формами изъязвленного рака желудка обследовано 120 человек, их морфологическая характеристика отражена в табл. 6.
Таблица 6
^ Морфологическая структура опухолей желудка (n=120)Морфоструктура опухоли желудка Число случаевДоля, % Аденокарциномы (дифференцировка):
высокая степень
средняя степень
низкая степень
недифференцированные
12
16
47
18
10,0
13,3
39,1
15,0
Плоскоклеточный рак
Перстневидный рак
Слизистый рак
Анапластический рак
6
14
6
1
5,0
11,7
5,0
0,8
В исследовании изъязвлений желудка в двух- и трехмерном режимах сканирования учитывались следующие основные критерии: ровность, четкость и целостность внутреннего контура желудочной стенки (первого эхогенного слоя со стороны просвета желудка), структуризация глубоких эхослоев, их толщина, количественный показатель, равномерность толщины эхослоев и стенки желудка.
Визуализация нарушения целостности внутреннего контура желудочной стенки улучшалась при проведении эхографии в трехмерном многоплоскостном режиме сканирования, при этом появлялась возможность постепенного контрастирования внутренней структуры и поверхности слизистой оболочки. Оценка распределения эхосигнала по слоям стенки желудка, отличающимся по эхогенности, позволяла достоверно выявить локальные нарушения эхоструктуры в проекции первого (эхогенного) и второго (гипоэхогенного) слоев желудочной стенки при регистрации изменений, отличающихся от нормального эхоизображения.
Нарушения целостности поверхности слизистой в виде эрозий (мелких нарушений целостности первого эхослоя) обнаружены в 36 случаях, в виде язвенной «ниши» (локализованных в проекции первого-второго эхослоев и глубже) с инфильтративным процессом вокруг – в 275 случаях (88,4%).
Проанализированы варианты эхоизображений 36 случаев мелких нарушений целостности первого эхослоя желудочной стенки, у которых по результатам гистоморфологического исследования эндоскопического биопсийного материала обнаружена дисплазия слизистой глубокой степени. Эхографическими симптомами визуальной картины при хроническом эрозивном гастрите с глубокой дисплазией слизистой во всех исследованных случаях были (
n=36; 100%):
нарушение целостности слизистой в виде мелкой прерывистости в проекции первого (внутреннего) эхогенного слоя;
нечеткость границы первого эхослоя с внутренним эхосигналом от содержимого в полости желудка;
неровность контуров первого эхогенного слоя;
нарушение равномерности толщины первого эхослоя;
нарушение равномерности толщины второго эхослоя;
патологическое локальное и инфильтративное утолщение второго эхослоя;
незначительное увеличение толщины желудочной стенки;
сохранность структуризации всех эхослоев;
отсутствие патологических нарушений эхоструктуры третьего-пятого эхослоев.
При анализе эхоизображений эрозий слизистой отмечено, что их ширина составила 1,7±0,7 мм, а глубина эрозий – 1,4±0,3 мм. При этом отмечалось также неравномерное увеличение параметров толщины желудочной стенки (5,8±1,1 мм) и слизистой, представленной утолщением первого и второго эхослоев (соответственно 1,6±0,5 и 2,2±0,8 мм).
При повторных многократных гистоморфологических исследованиях биопсийного материала, проводимых для исключения ранней неоплазии желудка, среди больных хроническим гастритом с дисплазией слизистой оболочки желудка глубокой степени в двух случаях (5,5%) подтвержден ранний внутрислизистый рак желудка. В последующем в этих случаях ранний рак желудка подтвержден результатами гистоморфологического анализа пострезекционного материала.
Необходимо отметить, что в Японии тяжелые дисплазии слизистой относят к раннему (внутриэпителиальному) раку желудка. Однако, в соответствии с классификацией ВОЗ, в Европе эти изменения слизистой за ранний рак не считают [Аруин Л.И., 2002; Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжело Э.А., 2002]. Эхоизображение первичного язвенного дефекта при доброкачественном изъязвлении желудка характеризовалось ее локализацией в проекции первого-второго эхослоев стенки, при этом отмечалось нарушение целостности первого эхослоя стенки с углублением в проекции второго эхослоя в виде язвенной «ниши» с ровными и четкими контурами (91,6%).
Переключение в режим объемной реконструкции позволяло визуализировать сечение и анатомические реконструкции интересующей зоны, невидимой при обычном двухмерном сканировании. При наличии изъязвления в пораженной зоне, вычленяя участки инфильтрированной желудочной стенки до достаточной глубины, удавалось оценивать внутристеночные изменения желудочной стенки, можно было увидеть внутриорганные образования. Полученная при этом дополнительная информация о структуре изъязвления позволяла дифференцировать и определить характер изъязвленного процесса. Использование дополнительных томографических режимов сканирования при наличии симптома повреждения целостности слизистой позволяло производить детальное исследование всех структурных составляющих изъязвленной патологии желудка с точной ее локализацией по отношению к эхослоям стенки и окружающим органам благодаря возможности выбора оптимальной глубины сканирования толщиной среза от 0,5 мм. Эхография изъязвлений желудка в режиме объемного сканирования путем постепенного контрастирования внутренней структуры окружающего язвенную нишу внутристеночного компонента позволяла изучать структуру околоязвенного инфильтрата, при этом также производилась оценка кровотока в исследуемой зоне. Визуальная картина изъязвленной желудочной стенки менялась в зависимости от размеров, формы, локализации язвенной ниши по отношению к околоязвенному инфильтрату, в различной степени выраженному по протяженности.
Последовательное использование различных режимов эхосканирования позволило выделить доброкачественные (
n=155) и злокачественные (
n=120) изъязвления желудка. Из всех случаев изъязвленного рака в зависимости от характера и структуры околоязвенного инфильтрата нам удалось выделить: инфильтративный рост раковой опухоли с изъязвлением – 87(72,5%); изъязвленный рак с экзофитным ростом – 13(10,8%), первично-язвенный рак – 5(4,2%), смешанную форму роста рака желудка – 15(12,5%).
Основные достоверные ультразвуковые признаки язвенной болезни желудка, полученные при комплексной эхографии желудка, дополненной объемным режимом сканирования, представлены в табл. 7.
Важными критериями в определении характера изъязвлений желудка явились структуризация эхослоев желудочной стенки в зоне локализации язвенной ниши и ее отношение к остальным сохраненным эхослоям. В 152 случаях (из них 133 (85,8%) – у больных с доброкачественной язвой, 19 (15,8%) – раком желудка I-II стадий по категории Т) отмечена сохранность слоистой структуры желудочной стенки, что явилось достоверным и информативным эхографическим признаком в дифференциальной диагностике доброкачественной язвы (85,8±2,8%;
pТаблица 7
^ Достоверные ультразвуковые признаки
доброкачественной язвы желудкаЭхографические
признакиДоброкачественнаяязва(n=155)Злокачественнаяязва(n=120) Правильная форма язвы
Локализация язвы в зоне слизистой
Дифференцировка эхослоев четкая
Симметричность инфильтрации
Толщина инфильтрации
Протяженность инфильтрации
Циркулярная инфильтрация
Периферический край четкий
Средняя глубина язвенной ямки
Ширина язвенной ямки
Соотношение инфильтрат/язва
83,2±3,0*
93,6±1,9*
78,1±3,3*
94,8±1,2*
72,9±3,2*
79,3±3,1*
-
78,1±3,3*
72,3±3,6*
56,1±3,9*
83,2±3,0*
28,3±3,0
17,5±3,5
28,3±3,0
10,9±2,5
9,0±2,5
3,2±2,5
64,2±4,4
9,0±2,5
37,5±4,4
64,2±4,38
3,2±2,5
Примечание. *
pПри наличии язвенного дефекта небольших размеров (3 мм) с утолщением стенки желудка более 5 мм, но с распространением инфильтрации по желудочной стенке протяженностью более 4 см в околоязвенном пространстве и нарушением дифференцировки первого-третьего внутренних эхослоев в 5 случаях (4,2%) был признан первично-язвенный рак желудка с опухолевой инфильтрацией подслизистого слоя. Это достоверно подтверждено результатами морфологического исследования послеоперационного резецированного материала.
Во всех трех случаях язвы-рака желудка (2,5%) визуальная картина характеризовалась наличием глубокого язвенного «кратера», диаметр которого составил 40,2±0,3 мм, занимающего всю зону ограниченного околоязвенного инфильтрата, протяженность которого составил 45,9±0,7мм (
p Использование режимов объемной эхографии в изучении глубины и диаметра инфильтративного компонента в области язвенного дефекта желудочной стенки показало зависимость доброкачественности или злокачественности язвенно-инфильтративного процесса от показателей этих параметров. При изъязвленном инфильтративном раке желудка глубина инфильтрата в зоне язвы (измерялась толщина желудочной стенки от внутреннего контура язвенной ниши до наружного контура инфильтрата) составила 15,5±0,7 мм (
p Таблица 8
^ Характеристика околоязвенного инфильтрата при язве
и изъязвленном раке желудка по данным объемной эхографииПараметрыинфильтрата в зонеязвенной «ниши»М1±m1язва желудкаизъязвленный инфильтративный ракГлубина
3,6±0,4*
15,5±0,7*
Диаметр
63,5±14,5**
25,8±7,8**
Примечание. **
pp
Достоверность результатов объемной эхографии в сравнении с данными эндоскопического и гистоморфологического исследований в диагностике язвенной болезни желудка была следующей: чувствительность составила 97,35%, специфичность – 71,43%, точность – 95,08%. Результаты объемной эхографии желудка в оценке распространенности изъязвленного рака желудка по слоям желудочной стенки по категории Т приведены на рис. 2; по категориям N и M – в табл. 9.
Рис. 2. Оценка распространенности изъязвленного рака желудка
по данным объемной эхографии (
n=120)
Таблица 9
Оценка локализации метастазов при эхографии желудка
в режиме объемной трансформации ультразвукового изображения (n=120)^ Локализация метастазовЧисло случаевДоля, % Регионарные лимфоузлы
Отдаленные лимфоузлы
Печень
Брюшина
Передняя брюшная стенка
Яичники
Нет метастазов
71
16
11
5
1
3
18
59, 2
13,3
9,2
4,2
0,8
2,5
15,0
Роль ультразвукового исследования в комплексной диагностике рака желудка непрерывно возрастает и становится уникальной. Усовершенствованное представление двухмерных данных в режимах 3D/4D ультразвука улучшило визуализацию и позволило детально исследовать эхоструктуру желудочной стенки и соседних органов благодаря возможности манипулирования массивом трехмерного изображения в различных плоскостях. Получение дополнительных эхографических срезов, ротация, увеличение интересующих зон позволило производить точные измерения объема опухоли желудка, определить характер ее прорастания по слоям желудочной стенки и в окружающие структуры. Послойное сканирование сосудистого русла в объемном ангиографическом режиме позволило детально изучить сосудистую структуру желудка и опухоли, при этом удавалось проследить направление сосуда и изучить ее с различных сторон, улучшалась визуализация изменений диаметра сосуда, внутрипросветных и внутристеночных структур.
^ Сравнительная характеристика результатов комплексного ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии желудка при изъязвлениях желудочной стенки В дифференциальной диагностике между хронической язвой и изъязвленной формой рака желудка учитывались такие основные показатели, характеризующие околоязвенные инфильтративные изменения, как ее максимальная толщина и максимальная протяженность по желудочной стенке, интенсивность отраженного сигнала и гомогенность структуры, целостность внутреннего контура в пораженном отделе, локализации язвенной ямки, ее размеры и форма. Анализ результатов УЗИ и МРТ при этом показал зависимость злокачественного характера изъязвленной патологии желудка от протяженности и толщины инфильтративных изменений желудочной стенки: чем более выражены эти параметры, тем чаще подтверждается диагноз изъязвленного рака желудка. При протяженности околоязвенной инфильтрации более 4,0 см достоверность изъязвленного рака желудка по данным МРТ составила 99,1%, а по результатам сонографии – 92,5% (
p При протяженности инфильтрации менее 20 мм по результатам МРТ и эхографии не было обнаружено случаев изъязвленного рака желудка. Информативность возможностей методов в диагностике доброкачественной язвы при протяженности околоязвенной инфильтрации менее 20 мм была высокоспецифичной при МРТ и эхографических исследованиях, но низкочувствительной – по данным МРТ (табл. 10).
Таблица 10
^ Информативность результатов МРТ и эхографии желудка при протяженности околоязвенной инфильтрации менее 20 мм ^ Протяженность инфильтрации Число больныхИПИОЛПЛОЧувст-вительность,%Специфичность,%Точность,% Эхография
МРТ
58
58
53
20
1
5
0
0
4
33
91,4
37,7
100
100
92,0
57,0
20>15>10>40>