Онлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 |
|
Главная Регистрация Вход RSS |
Приветствую Вас Гость |
Главная » 2014 » Июнь » 28 » Современная тактика лучевой диагностики с испол�
|
|
|
Современная тактика лучевой диагностики с испол�
Ввиду того, что традиционный алгоритм использования диагностических методов исследования желудка становился неэффективным при подозрении на изъязвленный рак желудка, нами продолжен поиск более эффективного подхода к тактике диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественной язвы и ранней формы изъязвленного рака желудка. Для ее решения был разработан новый комплексный подход и диагностический алгоритм исследования желудка с эффективным сочетанием и взаимоотношением новых технологий и методов лучевой диагностики наряду с эндоскопией. Современный комплексный алгоритм исследования желудка включал такие усовершенствованные технологии методов прямой визуализации, как комплексное ультразвуковое и магнитно-резонансно-томографическое исследования.
^ Методика МРТ-исследования желудка
МРТ-исследование желудка проводилось в абдоминальном томографическом режиме с использованием стандартных градиентных последовательностей Т2 ВИ и Т1 ВИ в коронарной (cor), сагиттальной (sag), аксиальной (tra) плоскостях в положении пациента лежа на спине c помощью программ на задержке дыхания (BREAT HOLD) или без задержки дыхания (FREE BREATHING).
Кроме того, использовались дополнительные нестандартные программы: для улучшения визуализации и детализации структуры желудочной стенки и подавления сигналов от содержимого кишечника, а также для оценки состояния парагастральных и забрюшинных лимфатических узлов – корональные Т2 ВИ с жироподавлением (Т2 Stir cor); для оценки ретрогастрального пространства и оценки дыхательной подвижности стенки желудка относительно поджелудочной железы и других структур – Т1 ВИ с жироподавлением (T1_tra_FS); для оценки структуры печени при поиске метастазов – динамическое контрастирование печени (VIBE). Локализация корональных программ производилась от передних отделов желудка до передних контуров тел позвонков.
Исследование желудка начиналось с получения аксиальных срезов от уровня проксимальной (верхней) части желудка и необходимого количества томографических срезов так, чтобы захватить всю интересующую зону (от верхней границы свода желудка до нисходящей части двенадцатиперстной кишки). Для лучшей детализации верхней трети тела, кардиально-субкардиальных отделов желудка, пищеводно-желудочного перехода использовались коронарные срезы. МРТ-исследование передней и задней стенок желудка улучшалось при использовании сагиттальной проекции сканирования. Необходимо отметить, что при этом применялись высокоскоростные программы с задержкой дыхания. Использовались дополнительные приемы при подозрении на патологию антрального отдела желудка или прорастании рака в двенадцатиперстную кишку – сагиттальные плоскости в положении пациента на спине и правом боку, при котором лучше происходило заполнение выходного отдела желудка жидкостью. Для оценки состояния слизистой желудка во всех его отделах применялись дополнительные косые сагиттальные и аксиальные плоскости сканирования (вдоль длинной оси тела и выходного отдела желудка перпендикулярно длинной оси тела).
Толщина томографических срезов и интервал между ними подбирались индивидуально в зависимости от вида изъязвленной патологии желудка, протяженности и толщины язвенного или опухолевого инфильтрата.
Первый этап МРТ желудка проводился натощак, в коронарной, сагиттальной и аксиальной плоскостях с интервалом среза 1-3 мм с обязательным получением Т1 ВИ и Т2 ВИ. Оценивались содержимое в полости желудка натощак, его количество и структура, определялись положение, форма, размеры желудка, контуры и толщина желудочной стенки в целом, дифференцировка окружающих желудок органов и структур. Определялись дыхательная подвижность желудка относительно окружающих структур и состояние других органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Оценивалось наличие симптома пораженного полого органа (СППО).
Второй этап МРТ желудка проводился после приема внутрь раствора спазмолитического препарата (раствор папаверина 2% – 2,0) и тугого заполнения полости органа дегазированной водой комнатной температуры, начиная с аксиальной проекции в положении пациента лежа на спине от уровня верхней границы свода желудка до нисходящей части двенадцатиперстной кишки в режимах Т1 ВИ и Т2 ВИ с использованием высокоскоростных программ с фиксацией дыхания на фазе вдоха. При этом оценивались расправляемость стенок и заполняемость полости желудка; визуализация и толщина желудочной стенки на всем протяжении во всех отделах желудка, желудочно-пищеводного и желудочно-дуоденального переходов; состояние четкости и ровности наружных и внутренних контуров желудочной стенки; целостность контуров слизистой; интенсивность и гомогенность сигнала от желудочной стенки и просвета (при наличии – от инфильтрата желудка); при наличии изъязвленной патологии – оцениваются ее протяженность по стенке, локализация по отделам, распространенность в пределах и за контур желудочной стенки, анатомо-топографическое взаимоотношение опухоли и органа с окружающими структурами.
Полученная при МРТ желудка информация регистрировалась в следующем разработанном нами протоколе магнитно-резонансно-томографического исследования желудка (табл. 2).
Таблица 2
^ Протокол МРТ желудка
Параметры
Характеристика критериев
Положение желудка
обычное
смещено (вверх, вниз, влево, вправо)
Контуры (наружные, внутренние)
ровные, неровные; четкие, нечеткие
Толщина стенки, мм
не утолщена; утолщена
Равномерность толщины
Равномерная; неравномерная
Интенсивность изображения стенки (Т1 ВИ, Т2 ВИ)
Низкая; средняя; высокая
Интенсивность изображения просвета (Т1 ВИ, Т2 ВИ)
Низкая; средняя; высокая
Однородность сигнала стенки/просвета
Гомогенный; гетерогенный
Окончание табл. 2
Параметры
Характеристика критериев
Утолщение стенки, отдельных слоев
нет, есть (локальное, диффузное)
локализация по слоям
Локализация патологии по отделам и стенкам
проксимальный, средний, выходной отделы
передняя и задняя стенки
малая, большая кривизна
Протяженность патологии по стенке, мм;
циркулярное
ограниченное
Четкость слоистой структуры
Сохранена; нарушена
Целостность слизистой
сохранена, нарушена
Изъязвления
нет
есть (положение, количество, форма, ширина, глубина, толщина стенки и дна язвенной ямки, площадь инфильтрации)
Опухоль
нет
есть (положение, количество, форма, размеры, контуры, интенсивность и однородность сигнала Т1 ВИ, Т2 ВИ)
Характер роста опухоли
эндофитный, экзофитный, смешанный;
инфильтративный, узловой
Взаимоотношение с окружающими структурами
дыхательная подвижность
парагастральное пространство
Дополнительные сведения: наличие выпота в полостях, состояние лимфоузлов
нет, есть (количество, интенсивность сигнала)
лимфоузлы не увеличены, увеличены (группа, количество, форма, размеры, структура)
Заключение МРТ
без патологии
характер патологии
Показаниями для проведения МРТ-исследования желудка явились: больные диспансерной группы с хроническими воспалительными заболеваниями желудка, длительно незаживающими и рецидивирующими язвами и эрозиями гастродуоденальной зоны; абдоминальный болевой синдром неуточненной локализации, неуточненные анемия и асцит, наличие метастазов в других органах при неуточненной локализации первичной опухоли.
Результатом, достигаемым при использовании предлагаемого способа усовершенствованной методики МРТ-исследования желудка, явился максимальный сбор информации о морфофункциональном состоянии слизистой и всей толщи желудочной стенки. В разработанном и использованном нами способе МРТ-исследования желудка, включающем такие приемы, как исследование желудка натощак и с тугим наполнением полости жидкостью, расширенной медикаментозной релаксацией стенки, использование дополнительных плоскостей сканирования и позиций пациента, появлялась возможность детального исследования структуры желудочной стенки за счет подавления перистальтических волн и снижения артефактов. При этом за счет детекции критериев нормы и/или патологии желудочной стенки расширялись возможности МРТ-исследования желудка в дифференциальной диагностике злокачественного изъязвления и хронической язвы желудка.
^ Методика комплексной неинвазивной эхографии желудка
Комплексное ультразвуковое исследование желудка включало такие технологии неинвазивной эхографии, как двухмерное серошкальное эхоизображение, объемная многоплоскостная реконструкция изображения и эхоангиография.
Комплексная неинвазивная эхография желудка начиналась с исследования желудка натощак с оценкой его морфофункционального состояния в В-режиме и показателей микроциркуляции в слизистой в режиме энергетического допплеровского картирования (ЭДК). После оптимизации серошкального изображения в режимах поверхностной объемной реконструкции изображения и подбора оптимальных параметров для моделирования планируемого многоплоскостного исследования, в режиме MPR (многоплоскостной объемной реконструкции ультразвукового изображения) производились объемные исследования желудка с изменением степени прозрачности, сегментации и ротации полученного ультразвукового изображения с последующим анализом статистического трехмерного изображения.
У всех обследуемых в трехмерных режимах оценивались структуризация эхослоев желудочной стенки; панорамный вид эхослоев – первого со стороны просвета желудка, соответствующего поверхности слизистой оболочки, и пятого, наружного, соответствующего серозной оболочке желудочной стенки; качество визуализации и структуризация чревного ствола и ее ветвей; визуализация микрососудистой сети слизистой.
При этом получали дополнительные тонкие срезы желудочной стенки в произвольно заданных продольных, поперечных, косых плоскостях. Для получения фронтального изображения желудка в объемном режиме и режиме серой шкалы устанавливалось продольное положение датчика с углом сканирования в 80 с применением средней скорости объемного сканирования. При обнаружении в зоне интереса опухолевидного образования применялись программы с углом сканирования от 45 до 60. Для послойного анализа фронтальных срезов применялась программа эхоизображения с минимальной толщиной среза желудочной стенки 0,05 мм. Использовались также режимы объемной реконструкции ультразвукового изображения в реальном времени (четырехмерного эхоизображения). В последующем в тех же режимах продолжалось исследование желудка с тугим заполнением его полости дегазированной водой и медикаментозной релаксацией стенок желудка (через 5 мин после приема внутрь раствора папаверина 2% – 2,0 мл).
Методика эхоангиографии желудка начиналась с В-режима изображения сосудов желудка с оценкой диаметра, плотности стенок, эхогенности просвета, протяженности доступного видимого отдела сосуда, после чего в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования изучалась качественная и количественная характеристика показателей кровотока с оценкой спектра, направления, характера потока. Конечным этапом ультразвуковой ангиографии было использование режима объемного представления цветокодированной допплеровской информации с получением пространственной реконструкции сосудов.
Оптимальным при комплексной неинвазивной эхографии желудка для оценки эхоструктуры всей его толщи и оценки целостности желудочной стенки во всех его отделах считалось последовательное использование всех режимов ультразвукового исследования. Использование новых возможностей эхографии в исследовании желудка позволяло получить точную характеристику изъязвленной патологии желудка. При анализе комплексных ультразвуковых исследований в диагностике хронической язвы и изъязвленного рака желудка удавалось оценивать форму, размеры, контуры язвы и околоязвенного инфильтрата, определять их по глубине и протяженности по стенке желудка, их локализацию по анатомическим отделам органа, инвазию в серозную оболочку и окружающие желудок структуры, их взаимоотношение с сосудами.
^ Диагностический алгоритм активного выявления изъязвленного рака желудка
Нами разработана и применена диагностическая программа по активному выявлению изъязвленного рака желудка (рис. 1).
На первом уровне диагностической программы, на начальном этапе исследования среди лиц группы скрининга проводилось определение количественных показателей сывороточных онкологических маркеров СА 19-9; СА 125; АФП; РЭА, ПСА с целью обнаружения опухоли в организме. По результатам количественных уровней сывороточных антигенов проводился отбор пациентов с превышающими их референтные значения. В последующем, на втором этапе исследования, среди лиц с повышенными показателями уровней онкомаркеров проводилась первичная диагностика изъязвленной желудочной патологии с проведением двухмерного ультразвукового исследования (2D УЗИ) и фиброгастродуоденоскопии. При обнаружении изъязвления желудка в дальнейшем для уточнения его характера и дифференциации между доброкачественной язвой и изъязвленным раком желудка эндоскопически проводился забор биопсийного материала со слизистой желудка с последующим гистоморфологическим исследованием материала. По результатам первого уровня исследования проводился отбор пациентов в основную группу (подгруппы страдающих хронической язвой и изъязвленным раком желудка), которые переходили на дальнейшее исследование второго уровня диагностической программы.
На втором уровне продолжалось углубленное детальное исследование больных с доброкачественным язвенным процессом и изъязвленным раком желудка с проведением МРТ и комплексного УЗИ, расширенного режимами объемной трансформации изображения, рентгенологических и КТ-исследований. При этом определялись: активность, стадия, степень распространения изъязвленной патологии и наличие осложнений (угроза перфорации, риск кровотечения), степень прорастания изъязвленной раковой опухоли по слоям желудочной стенки; анатомо-топографическое взаимоотношение опухоли желудка с окружающими органами и структурами, дальнейшая лечебно-диагностическая тактика с уточнением объема хирургического вмешательства.
Рис. 1. Уровни и этапы диагностической программы по активному выявлению изъязвленного рака желудка
На всех этапах исследования продолжался динамический мониторинг уровней онкологических маркеров с целью исключения злокачественного характера изъязвления желудка у больных в группе с хронической язвой желудка, для уточнения наличия метастазов при наличии установленного изъязвленного рака желудка, при подозрении на рецидив заболевания – у прооперированных больных по поводу рака желудка. В случаях, когда при первичном ультразвуковом исследовании желудка обнаруживались нарушения эхоструктуры желудочной стенки с изъязвлением, пациенты в дальнейшем направлялись на эндоскопические исследования с указанием пораженной зоны для проведения гастробиопсии, им же проводились рентгенологические исследования.
При первичном обнаружении изъязвленной онкологической патологии желудка в ходе эндоскопических и МРТ-исследований пациенты проходили ультразвуковое исследование – для определения стадии опухолевого процесса, оценки прорастания в соседние структуры и ткани, наличия метастазов и определения состоянии окружающих органов. При завершении комплекса исследований по программе устанавливалось окончательное заключение о характере изъязвления желудка на основании данных динамического мониторинга показателей уровней сывороточных онкологических маркеров, ультразвукового исследования желудка в режимах двухмерной серой шкалы, цветового допплеровского картирования, энергетического допплеровского картирования, объемной реконструкции многоплоскостного ультразвукового изображения в реальном времени; магнитно-резонансной томографии, результатов гастроскопии и гистоморфологического исследования биопсийного материала.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
МРТ-изображение желудка в норме
При использовании алгоритма МРТ-исследования желудка в стандартных градиентных последовательностях Т2 ВИ и Т1 ВИ в коронарной, сагиттальной, аксиальной плоскостях сканирования изображение желудка без наполнения полости жидкостью выглядело неравномерно растянутым, контуры не во всех отделах были четкими, интенсивность отраженного МР-сигнала на Т2 ВИ была средней и имела гомогенную структуру, на Т1 ВИ не во всех случаях удавалось четко дифференцировать стенки и полость желудка, изображение желудка в целом выглядело низкоинтенсивным, большей частью соответствующим полости органа и нечетко выраженной тонкой периферической зоной, соответствующей неизмененной стенке желудка.
Для достоверной оценки состояния толщины и структуры стенки желудка, определения ее нормы и патологии производилось тугое наполнение полости желудка жидкостью с целью максимального растяжения его стенок (в среднем объеме – 750,0 мл). Для снижения артефактов при МР-исследовании желудка применение спазмолитиков внутрь в выпиваемой жидкости до начала исследования (2%-ный раствор папаверина гидрохлорида в количестве 2,0-4,0 мл) способствовало уменьшению перистальтических волн желудка и позволяло более детально исследовать структуру желудочной стенки во всех областях органа.
При достаточной расправленности стенок при максимальном наполнении полости желудка водой в норме МРТ-изображение желудка и в Т1 ВИ и в Т2 ВИ имело ровные и четкие наружные контуры. Внутренние контуры желудочной стенки на Т1 ВИ дифференцировались нечетко от полости желудка из-за недостаточного различия интенсивного отраженного сигнала от стенки (низкая интенсивность) и жидкости в полости (низкая интенсивность), на Т2 ВИ они выглядели четкими и ровными, так как отраженный сигнал от неизмененной стенки тела желудка был средней интенсивности и имел гомогенную структуру, сигнал от жидкости в полости желудка был высокой интенсивности и однородной структуры. Изображения стенок желудка имели неодинаковую интенсивность в проекции различных анатомических слоев. В изображении самой желудочной стенки условно выделялось три нечетких слоя на Т2 ВИ за счет разной интенсивности сигналов от слизистой, мышечной и серозной оболочки желудка: низкая – от слизистой, средняя – от мышечного слоя, низкая – от серозной оболочки (табл. 3).
Таблица 3
^ Характеристика интенсивности МР-сигнала от различных отделов желудка
^ Отделы желудка
Т1 ВИ
Т2 ВИ
натощак
с наполнением
натощак
с наполнением
Стенки
Полость
низкая
низкая
низкая
средняя
средняя
низкая
средняя
высокая
|
|
|
Просмотров: 405 |
Добавил: bbyafter
| Рейтинг: 0.0/0 |
|
|