Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной р�
* р=0,006; ** р=0,024
При анализе такого показателя течения БА, как наличие ночных симптомов (приступов затрудненного дыхания, кашля), выявлено его преобладание в I группе – у 41 (47,7%) пациентов. Во II – число лиц с ночными симптомами астмы составило лишь 23 (30,7%) человека, причем различия оказались статистически значимыми (=4,42, р=0,036). Таким образом, это согласуется с данными других авторов, которые склонны рассматривать ГЭР как вероятный триггер ночных симптомов БА.
Особое внимание было акцентировано на выявлении рефлюкс-ассоциированных симптомов астмы среди пациентов I группы. Временню связь между приступами затрудненного дыхания, кашлем, заложенностью в груди и клиническими признаками ГЭРБ (изжогой, регургитацией), а также ухудшение течения БА одновременно с обострением ГЭРБ отмечали 27 (31,4%) пациентов.
Основными симптомами в клинике ГЭРБ у наблюдавшихся больных были изжога (95,3%), отрыжка кислым (61,6%), регургитация (15,1%). Причем лишь у 9 пациентов (10,5%) отмечалась тяжелая изжога (3-4 степень по шкале Лайкерта), у большинства же имели место умеренно выраженная и легкая изжога, соответственно у 38 (41,9%) и 35 (40,7%) больных.
Проведенный анализ распределения пациентов по выраженности изжоги при различных степенях тяжести течения БА (рис. 2), показал, что с нарастанием тяжести течения БА уменьшается доля пациентов, испытывающих легкую изжогу (с 70% при легкой астме до 38,5% при тяжелой), и возрастает доля лиц с умеренной и тяжелой изжогой (от 0 до 15,4%). Следует отметить и отсутствие сильной изжоги среди пациентов с легким течением БА.
^ Рис. 2. Выраженность изжоги при разных формах течения БА
При дальнейшем анализе была получена статистически достоверная положительная корреляционная связь между выраженностью изжоги (как основного симптома ГЭРБ) и тяжестью течения астмы (r=+0,565; p Всем больным I группы проводилось комплексное инструментальное обследование пищеварительного тракта: ЭГДС – 58 (67,4%) пациентам, рентгенологическое обследование – 30 (34,9%), контрастное УЗИ пищевода и желудка – 80 (93,0%), краткосрочная рН-метрия – 27 (31,4%). По результатам объединенной оценки данных рентгенологического и эндоскопического обследования ГПОД выявлена у 33 человек (38,4%), недостаточность кардии (НК) – у 17 (19,8%), сочетание вышеназванных патологий – у 15 (17,4%), а РЭ – у 16 (18,6%) больных. Следует отметить, что из 16 обследованных с эрозивно-язвенными поражениями пищевода, у 13 имели место ГПОД и/или НК. Патологии не было выявлено лишь у 5 человек, что составило 5,8% (рис. 3). Таким образом, было показано, что в 90,7% случаев у пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ встречаются факторы, предрасполагающие к развитию гастроэзофагеального рефлюкса (ГПОД, НК).
Как сказано выше, в I группе пациентов (рис. 3) рефлюкс-эзофагит был диагностирован лишь у 16 человек, что соответствовало 27,6%. Остальные же 42 больных (72,4%) составили группу пациентов с НЭРБ.
Согласно Л-А классификации, в I группе преобладали лица с эзофагитом легкой степени тяжести («А») – 10 пациентов (62,5%), стадии эзофагита «В» и «С» диагностированы соответственно у 4 и 2 человек (25,0% и 12,5%). Интересно, что среди больных с РЭ лишь у 3 наблюдались симптомы тяжелого течения заболевания (3-4 степень по шкале Лайкерта), что составило 18,8%. Большинство (56,3%) пациентов беспокоила умеренная изжога, меньше была доля лиц с легкой изжогой (25,0%).
^ Рис. 3. Результаты рентгенологического и эндоскопического обследования пациентов I группы
В отличие от анализа, проведенного среди пациентов I группы в целом, обследование лиц с эрозивной формой ГЭРБ не выявило взаимосвязи между тяжестью БА и выраженностью РЭ (r=+0,285, р=0,28).
По результатам ультразвукового исследования выполненного 80 пациентам, патологический ГЭР был диагностирован у 40 (50,0%) больных, сочетание ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса еще у 31 (38,8%), а у 4 (5,0%) – только ГПОД. У 5 (6,3%) обследованных с клиническими признаками ГЭРБ по эхографическим данным патологии выявлено не было (рис. 4).
^ Рис. 4. Результаты УЗИ пищевода и желудка у пациентов I группы
Согласно УЗ-критериям, патологический ГЭР диагностировался по увеличению диаметра пищевода в среднем на 0,35 см на 3-ей минуте исследования, на 0,42 см на 5-ой минуте, и по длительности расширения диаметра пищевода – в течение 10 минут после приема жидкости и более (табл. 2). Причем в ряде случаев, даже после 15-й минуты исследования диаметр пищевода не возвращался к исходному уровню.
^ Таблица 2. Средние значения диаметра пищевода (см) в ходе контрастного УЗИ
^ Время исследования
Исходно
3-я мин.
5-я мин.
10-я мин.
15-я мин.
^ Диаметр пищевода
1,32±0,34
1,65±0,4
1,71±0,47
1,52±0,46
1,43±0,4
Опрос пациентов показал, что ни в одном случае исследование не вызвало неприятных ощущений и в отличие от прочих вариантов обследования все 80 (100%) больных согласились на повторное УЗИ.
Таким образом, будучи неинвазивной, легко переносимой и доступной в общетерапевтической практике методикой, контрастное УЗИ пищевода и желудка в 88,8% случаев позволяет выявить патологический гастроэзофагеальный рефлюкс и ГПОД у пациентов с клиническими признаками ГЭРБ.
Сопоставляя данные УЗИ с результатами других методов диагностики, отметим, что в 5 случаях нормальных показателей эхографического исследования, изменения были выявлены при ЭГДС (недостаточность кардии у 2 пациентов) и при рентгенографии пищевода и желудка (ГПОД у 3 больных). И наоборот, из 4 пациентов с нормальными показателями ЭГДС при дополнительном ультразвуковом обследовании у 3 обследованных выявлен ГЭР, а сочетание ГПОД и ГЭР – ещё у 1 человека.
Проведение 24-часовой рН-метрии было ограничено преобладанием среди наблюдавшихся нами больных лиц с тяжелым и среднетяжелым течением БА, составивших 89,5%, и, как следствие, наличием выраженной бронхообструкции. Другие ограничения были связаны с пожилым возрастом пациентов, наличием почти у трети из них сопутствующих заболевании ЛОР-органов (вазомоторный ринит и полипозный риносинусит), а также сложностью выполнения этой методики в амбулаторных условиях. Поэтому лишь 27 пациентам, предъявлявшим жалобы на мучительную изжогу, была выполнена кратковременная рН-метрия пищевода и желудка. У 20 (74,1%) обследованных подтверждено наличие ГЭР: преимущественно слабого кислого (рН от 5,9 до 4) – у 15 (75%), у 5 (25%) – кислого ГЭР (рН Дополнительное обследование желудочно-кишечного тракта было проведено также пациентам II группы: ЭГДС выполнена у 52 (68,4%) обследованных, рентгенологическое исследование – у 27 (35,5%), контрастное УЗИ пищевода и желудка – у 25 (32,9%).
По результатам проведенного обследования (эндоскопического и рентгенологического), в 61,8% случаев изменений в пищеводе выявлено не было. ГПОД, НК, а также сочетание этих патологий диагностированы, соответственно, у 23,7%, 13,2% и 3,9% пациентов (рис. 5).
^ Рис. 5. Сравнительная характеристика результатов инструментального обследования у пациентов I и II групп
Как видно из диаграммы, такая патология как ГПОД и НК встречались чаще у пациентов I группы, но статистически достоверными являются отличия лишь по частоте выявления ГПОД и ее сочетания с НК. И, наоборот, среди пациентов II группы достоверно чаще отсутствовала патология пищевода при инструментальном обследовании.
Результаты проведенного УЗИ у пациентов II группы не выявили ГЭР, но у 15 (60,0%) человек подтвердили наличие ГПОД, установленной при предшествующих эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях. Таким образом, у больных БА без признаков ГЭРБ гораздо реже выявлялись состояния, предрасполагающие к развитию рефлюкса (ГПОД, НК), а контрастное ультразвуковое исследование сохраняло свое значение как высокоинформативного метода диагностики патологии пищевода.
На втором этапе 58 пациентам с сочетанием БА и ГЭРБ помимо базисной противоастматической терапии, проводившееся в прежнем объеме, было назначено антисекреторное лечение (группа «А», в которой преобладали пациенты со среднетяжелым течением астмы – 76,9%). Группы сравнения составили 25 пациентов с БА и признаками ГЭРБ (группа «В»), а также 26 пациентов с БА без признаков ГЭРБ (группа «С»), которым продолжали лишь плановую противоастматическую терапию.
Показатели количества дневных и ночных приступов, потребления бронходилататоров, данные объективных показателей ФВД (ОФВ1, ЖЕЛ) у пациентов в трех группах до начала антисекретороной терапии существенно не различались, за исключением средних значений ЖЕЛ и числа ночных приступов среди пациентов групп «А» и «С» (табл. 3).
^ Таблица 3. Распределение пациентов по показателям течения бронхиальной астмы
Показатели
Группа А:
БА+ГЭРБ
Группа В: БА+ГЭРБ
Группа С:
БА без ГЭРБ
ОФВ1 (в % от должного)
65,72±17,93
67,88±14,22
69,88±14,12
ЖЕЛ (в % от должного)
76,0±18,84
80,71±12,41
86,96±14,74
Кол-во дневных приступов
2,77±1,35
2,68±1,09
2,61±1,17
Кол-во ночных приступов
0,78±0,57
0,64±0,52
0,52±0,39
Потребление бронхолитиков в сут.
6,04±2,53
5,65±2,17
5,79±2,78
В группу «А» были включены 16 (27,5%) пациентов с рефлюкс-эзофагитом, и 42 (72,5%) – с НЭРБ. В соответствии с тяжестью ГЭРБ, степенью выраженности изжоги, наличием эрозивных поражений пищевода назначалась антисекреторная терапия. 40 мг омепразола в сутки получали 22 человека, из них – 16 пациентов с РЭ и 6 – с выраженной изжогой и неэрозивной формой ГЭРБ. Терапия омепразолом в суточной дозе 20 мг была рекомендована 36 пациентам, страдавшим НЭРБ. Базисная противовоспалительная терапия БА не менялась.
Эффективность терапии ГЭРБ оценивалась по изменению выраженности симптомов этого заболевания в ходе лечения по шкале Лайкерта, динамике заживления эрозивно-язвенных дефектов по данным ЭГДС, динамике изменения ультразвуковых показателей состояния пищевода.
Ответ на терапию омепразолом считали положительным при снижении интенсивности ведущих симптомов ГЭРБ по 5-бальной шкале Лайкерта на 2 градации и сохранении симптомов лишь легкой степени выраженности. К седьмому дню наблюдения на терапию ответили 35 (61,5%) человек, а к 14, 21 и 28 дням, – соответственно, 44 (76,9%), 48 (82,1%) и 52 (89,7%) обследованных. Таким образом, антисекреторная терапия в течение 4 недель привела к купированию клинических симптомов ГЭРБ (в первую очередь изжоги) почти у 90% больных. Из 15 пациентов, не «ответивших» на терапию в течение первой недели, лишь один получал 40 мг омепразола в сутки, положительный результат лечения у него был достигнут к 11 дню наблюдения.
Хорошая воспроизводимость и отсутствие лучевой нагрузки позволили использовать УЗИ для контроля эффективности лечения ГЭРБ. Так, 25 пациентам была проведена контрольная эхография пищевода через 4 недели антисекретороной терапии. Повторное исследование зафиксировало отсутствие патологического рефлюкса у 20 (80%) человек, уменьшение его выраженности – у 5 (20%).
Влияние антисекреторной терапии на течение БА оценивалось по динамике дневных и ночных симптомов астмы, потреблению бронхорасширяющих препаратов в течение суток, изменению функциональных показателей лёгких (ОФВ1 и ЖЕЛ). Анализ результатов продемонстрировал положительное влияние терапии ГЭРБ на вышеуказанные критерии (рис.6).
^ Рис. 6. Динамика симптомов БА и потребления бронхолитиков на фоне лечения ГЭРБ (группа «А»)
Наиболее выраженный эффект был получен в отношении ночных приступов затрудненного дыхания (уменьшение их количества на 51,3%), меньший терапия оказала на количество дневных приступов – снижение последних на 29,2%, потребление бронходилататоров сократилось на 22,4%. Различия в динамике дневных (р=0,001) и ночных приступов затрудненного дыхания (р=0,003), потребления бронходилататоров в сутки (р=0,0012) в группе «А» оказались статистически значимы, что нельзя сказать о различиях аналогичных показателей в группах сравнения «В» и «С» (табл. 4).
^ Таблица 4. Результаты влияния терапии ГЭРБ на течение бронхиальной астмы
Кол-во приступов днем
Кол-во приступов ночью
Потребление бронхолитиков (в сут.)
Исходно
Через 4 нед.
Исходно
Через 4 нед.
Исходно
Через 4 нед.
Группа «А»
2,77±1,35
1,96±0,25*
0,78±0,57
0,38±0,5*
6,04±2,53
4,69±2,40*
Группа «В»
2,68±1,09
2,66±1,19
0,64±0,52
0,59±0,52
5,65±2,17
5,46±2,18
Группа «С»
2,61±1,17
2,73±1,19
0,52±0,39
0,46±0,48
5,79±2,78
5,55±2,64
* - отмечены данные, статистически достоверно (р Также мы оценили влияние антисекреторной терапии на течение БА у больных с РЭ и НЭРБ (рис. 7).
Рис. 7. Динамика дневных и ночных приступов БА и потребности в бронхолитиках на фоне антисекреторной терапии в подгруппах эрозивной и неэрозивной рефлюксной болезни (для всех случаев динамики р
Максимальное положительное влияние терапия ГЭРБ оказала на частоту ночных приступов затрудненного дыхания (уменьшение последних на 67,7% в группе с рефлюкс-эзофагитом и на 51,9% у больных с НЭРБ). Но по всем исследуемым признакам (количество дневных, ночных приступов, потребление бронхолитиков) более выраженный ответ отмечен в группе эрозивной рефлюксной болезни, по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с эндоскопически негативным вариантом заболевания. Так, в группе больных эрозивной формой ГЭРБ количество дневных приступов и потребления бронхолитиков уменьшилось на 29,7% и 24,5%, соответственно, в то время как динамика соответствующих показателей в группе НЭРБ составила 20,8% и 19,9%.
Менее существенные, но также статистически значимые результаты были получены в отношении функциональных показателей лёгких среди пациентов группы «А». Так, имело место увеличение среднего ОФВ1 с 65,72±17,93% до 69,9±21,43% (р=0,015), ЖЕЛ – с 76,0±18,84% до 81,18±18,49% (р=0,008). Динамика аналогичных показателей в группах «В» и «С» оказалась статистически недостоверной (рис. 8).
^ Рис. 8. Динамика ОФВ1 и ЖЕЛ на фоне лечения ГЭРБ у больных БА и в группах сравнения
Обобщая все представленные результаты, можно заключить, что тщательное последовательное обследование верхних отделов пищеварительного тракта у больных, страдающих БА, позволяет выявить патологию пищевода в 53,1% случаев. При этом имеет место положительная корреляционная связь между тяжестью БА и выраженностью изжоги – основного симптома ГЭРБ. С целью диагностики ГЭРБ (ГЭР, ГПОД) у данной категории пациентов следует шире использовать неинвазивные методы, в частности ультразвуковое исследование пищевода и желудка. Добавление блокаторов желудочной секреции (омепразола) к базисной противовоспалительной терапии приводит к повышению качества жизни больных (а именно, к снижению частоты дневных и ночных симптомов астмы, уменьшению потребления бронхорасширяющих препаратов) и улучшению показателей функции внешнего дыхания (увеличению значений ОФВ1 и ЖЕЛ).
^ 2. Результаты клинико-инструментального обследования и лечения больных с оториноларингологическими проявлениями
Проведенное клиническое обследование показало, что изжога имела место у всех 88 больных ГЭРБ, страдавших хроническим фарингитом. Причём, 15 (17%) человек первоначально отметили появление симптомов со стороны глотки, и лишь затем к ним присоединилась изжога, а ещё у 21 (23,9%) больного имело место одновременное появление жалоб со стороны глотки и пищевода.
Оценивая характер выявленных при фарингоскопии изменений в зависимости от стадии эзофагита, было отмечено (табл. 5): атрофический фарингит имел место только у больных со стадией эзофагита «В», чаще встречалась гипертрофическая форма, причём, комбинация этой формы фарингита с эзофагитом стадии «А», доминировала.
^ Таблица 5. Распределение больных ХФ в зависимости от формы ГЭРБ Форма ХФ
ГЭРБ (n=44)
НЭРБ (n=44)
Катаральная
2 (4,5%)
10 (22,7%)
Гипертрофическая
38 (83,3%)
34 (77,2%)
Атрофическая
4 (9,1%)
–
Обе группы пациентов, страдавшие ГЭРБ (I группа) и НЭРБ (II группа), получали медикаментозную терапию рабепразолом в дозе 20 мг один раз в день в течение 4 недель. Оценка клинической эффективности терапии в I группе больных проводилась через 10 дней и 4 недели. Было установлено, что количество и интенсивность жалоб, характерных для ГЭРБ уменьшались у всех 44 больных в течение первых 10 дней. Однако у 9 человек полного купирования симптомов к контрольному сроку (28-й день) достигнуто не было. Контрольная краткосрочная рН-метрия, показала, что, несмотря на клиническое улучшение, рН в теле желудка выше 4 регистрировался на 10-й день лишь у 10 (22,7%) больных, ещё у 12 (27,3%) – рН в теле желудка выше 4 поднимался прерывисто, у 11 (25%) имела место нормацидность, и также у 11 (25%) рН сохранялся ниже 1,5 ед. Патологические рефлюксы были выявлены в 12 случаях.
При контрольной рН-метрии через 4 недели от начала лечения у 26 (59,1%) человек в теле желудка зарегистрировано значение рН>4. В 8 (18,2%) случаях выявлена нормацидность, и в 10 (22,7%) – отмечалась гиперацидность. Патологические рефлюксы были диагностированы у 10 обследованных, однако по сравнению с исходной рН-метрией их частота значительно снизилась. Эндоскопически признаки эзофагита к этому сроку сохранялись у 6 пациентов, которые вошли в III группу наблюдения, и им была продолжена терапия рабепразолом ещё на 12 недель. В эту группу были включены и 8 человек, у которых, несмотря на эпителизацию эрозивно-язвенных дефектов слизистой пищевода, сохранялись патологические ГЭР и/или жалобы на изжогу, отрыжку.
Фарингоскопическая картина на фоне терапии в I группе пациентов характеризовалась существенной положительной динамикой во всех случаях, в том числе у 28 человек (63,6%) было достигнуто полное купирование клинико-эндоскопических признаков фарингита.
Во II группе (НЭРБ) оценка клинической эффективности лечения рабепразолом, проводилась в те же сроки, что и в I группе. К 10 дню жалобы были купированы у 72,7% больных, наиболее длительно сохранялось чувство кома в горле. Через 4 недели клинические проявления болезни сохранялись у 6 человек. При контрольной рН-метрии через 4 недели от начала лечения гиперацидность имела место у 15, у 29 – отмечалась нормацидность. Патологические ГЭР были выявлены в 13 случаях (29,5%), однако, по сравнению с результатами исходной рН-метрии их частота значительно снизилась.
При контрольной фарингоскопии гипертрофический фарингит сохранялся у 8 (18,2%) больных, катаральный – у 3 (6,8%), однако, их выраженность стала существенно ниже.
Терапия рабепразолом была продолжена 12 пациентам II группы в связи с сохранявшимися жалобами на изжогу, отрыжку кислым, и/или выявленными у них патологическими ГЭР при контрольной рН-метрии. Из этих пациентов была сформирована IV группа наблюдения.
Через 12 недель от начала повторного курса терапии среди больных III группы изжога и боль в эпигастрии были полностью купированы у всех пациентов. При контрольной ЭГДС эрозивных изменений пищевода не было выявлено; рН-метрия зафиксировала гиперацидность у 2 человек, в остальных случаях – нормацидность, патологические ГЭР не были диагностированы ни в одном случае. По данным фарингоскопии отмечалась положительная динамика: гипертрофический фарингит сохранялся у одного больного, а катаральная форма – у двоих (14,3%).
В IV группе по окончании повторного курса терапии изжога была купирована во всех случаях. Контрольная рН-метрия у одного больного зафиксировала патологический ГЭР, а базальная гиперацидность выявлена у 3 человек. При контрольной фарингоскопии через 12 недель от начала повторного курса терапии эндоскопическая картина улучшилась у всех пациентов, хотя гипертрофический фарингит диагностирован у одного больного, однако выраженность его была ниже, чем до начала терапии.
^ 3. Результаты клинико-инструментального обследования и лечения больных со стоматологическими проявлениями
Проведенное до начала терапии обследование больных ГЭРБ показало, что в клинической картине заболевания преобладали жалобы на изжогу и отрыжку кислым (таблица 6).
^ Таблица 6. Распределение больных по частоте клинических проявлений ГЭРБ
Жалобы
I группа
(n=24)
Абс. (%)
^ II группа
(n=23)
Абс. (%)
III группа
(n=21)
Абс. (%)
IV группа
(n=20)
Абс. (%)
Всего
(n=88)
Абс. (%)
Изжога
15 (62,5)
19 (82,6)
21 (100)**
20 (100)**
75 (85,2)
17,07
Отрыжка
кислым
14 (58,3)
14 (60,9)
16 (76,2)
17 (85,0)
61 (69,3)
4,91
Дисфагия
3 (12,5)
6 (26,1)
8 (38,1)
9 (45,0)
26 (29,5)
6,51
Рвота
–
1 (4,3)
2 (9,5)
5 (25,0)*
8 (9,0)
9,15
Боль в
эпигастрии
1 (4,2)
4 (17,4)
8 (38,1)
10 (50)**
23 (26,1)**
14,36
Нет жалоб
4 (16,7)
– **
– **
– **
4 (4,5)
11,14
* р У больных с эрозивным эзофагитом частота, выраженность и продолжительность основных клинических симптомов фиксировалась значительно чаще, чем у больных с катаральным эзофагитом, т.е. наблюдалась взаимосвязь между частотой и выраженностью клинических проявлений болезни и тяжестью патологических изменений слизистой оболочки пищевода.
Эндоскопическое исследование пищевода с биопсией слизистой оболочки позволило оценить степень выраженности эзофагита. Морфологически у больных I группы (НЭРБ) диагностировалось отсутствие изменений, либо катаральный эзофагит, отек, гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода, истончение эпителиального слоя. Морфологические исследования демонстрировали выраженные процессы замещения нормального плоского эпителия цилиндрическим.
При проведении 24-часовой рН-метрии у больных исследуемых групп было выяснено, что в I группе имело место увеличение общего времени с рН+6,1, хотя среднее значение рН пищевода находилось в пределах нормы. Во II группе обследованных были выявлены отклонения от нормы всех показателей, определенных в пищеводе при суточной рН-метрии, с незначительным сдвигом рН в кислую сторону до 5,9+0,1 ед. В III группе было зафиксировано увеличение общего времени с рН+9,2, закисление пищевода со средним значением рН равным 5,4+0,2. У больных IV группы в сравнении с другими пациентами были получены данные, характерные для тяжёлого РЭ. Наблюдалось закисление в пищеводе до 5,1+0,1 ед, увеличение общего количества рефлюксов практически в 2 раза в сравнении с нормой, увеличение времени стоя и лежа с рН+1,0 и 11,0+0,6, соответственно (р Первичное обследование полости рта проводили в первые трое суток с момента госпитализации больных. Распределение пациентов исследуемых групп по частоте встречаемости основных стоматологических жалоб представлено в таблице 7. Жалобы на сухость губ предъявляли больные во всех группах, включенных в обследование. Особенно ярко данный признак был выражен у лиц с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки пищевода.
При осмотре полости рта состояние слизистой оболочки отличалось неоднородностью. У больных III и IV групп хорошая увлажненность СОПР встречалась значительно реже, чем у пациентов первых двух. 28 больных, у которых имела место сухость слизистой оболочки, составили 31,8% от всех обследованных. Отёк СОПР и отпечатки зубов на слизистой оболочке щек были отмечены у больных во всех группах, причем у пациентов с наиболее тяжелой формой ГЭРБ этот признак имел место в 100% случаев. То есть, степень повреждения слизистой оболочки нарастала, достигая статистически значимых различий по сравнению с НЭРБ при высоких степенях («В» и «С») рефлюкс-эзофагита. У 2,3% пациентов наблюдалось гиперкератотическое утолщение эпителия слизистой оболочки щек в виде бляшек.
^ Таблица 7. Распределение больных по частоте основных стоматологических жалоб
Жалобы
I группа
(n=24)
Абс. (%)
^ II группа
(n=23)
Абс. (%)
III группа
(n=21)
Абс. (%)
IV группа
(n=20)
Абс. (%)
Всего
(n=88)
Абс. (%)
Сухость губ
15 (62,0)
15 (65,0)
18 (86,0)**
20 (100)**
68 (77,2)
11,62
Заеды
3 (12,5)
7 (30,0)
12 (57,0)
12 (60,0)
34 (38,6)
14,45
Рецидивирующие афты
–
–
–
3 (15,0%)*
3 (3,4%)
10,52
Прикусывание щек и языка
–
9 (39,1)
12 (57,1)**
12 (60,0)**
33 (37,5)
22,20
Жжение и боль в языке
2 (8,3)
3 (13,0)
4 (19,0)*
8 (40,0)*
17 (19,3)
7,92
Налет на языке
4 (16,6)
9 (39,1)
10 (47,6)
9 (45,0)
32 (36,3)
5,89
Халитоз
20 (83,3)
18 (78,2)
20 (95,2)
18 (90,0)
76 (86,3)
3,09
Сухость во рту
12 (50,0)
9 (39,1)
16 (76,1)*
15 (75,0)*
52 (59,0)
9,24
Повышенное
слюноотделение
3 (12,5)
6 (26,0)
2 (9,5)
–
11 (12,5)
6,90
Чувство горечи и кислого во рту
2 (8,3)***
9 (39,1)***
8 (38,0)***
16 (80,0)***
35 (39,7)
23,44
Кровоточивость десны
20 (83,3)
22 (95,6)
18 (85,7)
15 (75,0)
75 (85,2)
3,71
Повышенная
чувствительность зубов
12(50,0)
6 (26,0)
12 (57,1)*
15 (75,0)*
45 (51,1)
10,64
* р При обследовании языка у больных ГЭРБ были отмечены его отёк с отпечатками зубов на боковых поверхностях, что придавало им фестончатый вид, а также процессы повышенного ороговения нитевидных сосочков и изменения сосочкового аппарата: увеличение размеров нитевидных сосочков всегда сочеталось с обложенностью языка.
Десквамативные изменения слизистой оболочки языка отмечены у больных ГЭРБ во всех группах. У 13,0% пациентов II группы участки десквамации располагались на спинке языка и имели вид пятен красноватого цвета округлой формы различных размеров. Нитевидные сосочки, находящиеся в зоне десквамации, выглядели несколько уменьшенными в размерах в сравнении с таковыми на участках повышенного ороговения. Из опроса пациентов было выяснено, что в период обострения ГЭРБ размер очага поражения на языке увеличивался в размере, а в период ремиссии мог полностью исчезнуть. У 9,5% больных III группы наблюдалась фиксированная форма десквамативного глоссита, при которой очаг десквамации находился справа от средней линии языка в передней и средней трети языка. Больные отмечали увеличение размеров очагов поражения при часто возникавшей изжоге. У больных IV группы были зафиксированы обширные участки десквамации языка, располагающиеся справа и слева от средней линии, окруженные тонким белесоватым или желтоватым валиком. Пациентов III и IV групп беспокоило чувство жжения, «ошпаренности» языка, боль в языке, ощущение сухости, проходящее при приеме пищи, но увеличивавшееся при приступах ночной и дневной изжоги.
При исследовании вкусовой чувствительности методом пороговой густометрии удалось определить порог вкусового ощущения на различные раздражители у больных ГЭРБ во всех исследуемых группах. При определении порогов вкусовой чувствительности было отмечено, что порог вкусовой чувствительности на сладкое у больных I группы находился в пределах нормальных значений. У больных II группы в среднем порог чувствительности приходился на верхнюю границу нормы – 1,25%. Больные III группы имели повышение порога на сладкое до 2%. В IV группе имелось достоверное повышение порога вкусовой чувствительности. Больные ощущали сладкое только при 5% концентрации сахара. При определении порога вкусовой чувствительности на солёное у всех больных порог не выходил за пределы границы нормы (0,25-1,25%), но находился на уровне нижней границы нормы у больных III и IV групп. Это свидетельствует, что больным ГЭРБ до лечения было свойственно некоторое обострение вкусовой чувствительности на солёное.
При определении порога вкусовой чувствительности на кислое во всех группах был отмечен низкий показатель. Это свидетельствует о том, что у этих больных реакция на кислое несколько обострена. Порог вкусовой чувствительности на горькое у больных I и II групп не отличался от нормы и находился в пределах от 0,0001% до 0,0005%, а у больных III и IV групп был немного выше нормы. Таким образом, можно констатировать, что у некоторых больных определялись нарушения вкусовой чувствительности на различные виды раздражителей. Наибольшие отклонения от нормы были определены у больных III и IV групп с наиболее тяжелыми формами ГЭРБ.
Примененный метод исследования функциональной мобильности позволил определить количество активных вкусовых сосочков языка и уровень мобилизации сосочкового аппарата. При наличии очагов десквамации на спинке языка проводили обследование на неизмененном участке. В первой группе средние показатели при определении мобилизации вкусовых рецепторов натощак составили 85%, во второй – 80%, в третьей – 73%, в четвертой – 66%. В I и II группах больных показатель функциональной мобильности находился в пределах нормы, а в III и IV – был достоверно снижен. Таким образом, у обследованных больных имели место изменения вкусовой чувствительности языка, причем с повышением степени тяжести заболевания состояние сосочкового аппарата языка ухудшалось.
Проводившееся лечение (рабепразол 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель) привело к купированию клинических симптомов основного заболевания. Анализ степени выраженности изжоги, как наиболее типичного симптома ГЭРБ, выявил, что прием рабепразола уже в первые сутки приводит к исчезновению указанного симптома у 28% пациентов. К концу 4 недели терапии полное исчезновение изжоги наблюдалось в 98% случаев, что явилось статистически значимым во всех группах ( составил в I группе 19,00, во второй – 29,05, III – 38,09 и IV – 29,19).
Через четыре недели от начала лечения отрыжка кислым сохранялась у 11 (р равен 13,96; 11,59; 11,55 и 14,43 – соответственно, по группам; р 18,05, р Клиническая эффективность рабепразола в лечении больных эрозивным эзофагитом коррелировала с морфологическими изменениями в пищеводе: у большинства пациентов восстанавливалась структура эпителия пищевода и происходила эпителизация эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода. В результате антисекреторной терапии произошли значительные изменения и в показателях 24-часового рН-мониторирования в пищеводе. У больных I группы показатели времени с рН±6,1 до 40,0±1,1, значение рН составило 6,8+0,2. Во II группе также было отмечено восстановление показателей рН до нормальных значений; в III – время лежа с рН+0,2 до 6,2+0,1. У больных IV группы общее время с рН Таким образом, можно отметить, что по завершении 4-х недель лечения рабепразолом имело место снижение количества и продолжительности рефлюксов, что способствовало эпителизации эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода. Практически все показатели, определённые в ходе данного исследования вернулись к норме.
Контрольное обследование полости рта также проводили через 4 недели от начала антисекреторной терапии. При этом отмечалось исчезновение сухости губ, заед, трещин и чешуек на красной кайме губ. Необходимо сказать, что в процессе лечения основного заболевания пациентам проводили местную медикаментозную обработку красной каймы губ по общепринятой схеме (для размягчения чешуек использовали аппликацию 0,1% раствора трипсина в течение 5 минут, затем производили удаление чешуек и аппликацию сложной мази (витамины А, Е, В, инсулин, мази целестодерм и солкосерил) в течение 20 минут). Местное лечение проводилось по 3 раза в день в течение 7-10 дней. Важно отметить, что у 15% больных IV группы зафиксировано отсутствие рецидивов афт после назначения терапии рабепразолом. Прикусывание щек и языка во время приема пищи сохранялось лишь у некоторых больных III и IV групп (у 1 и 2 чел., соответственно). После окончания антисекреторной терапии прекратились жжение и боль в языке во всех случаях, причем, данные симптомы проходили одновременно с исчезновением изжоги и отрыжки.
Ощущение сухости в полости рта, которое беспокоило больных до начала терапии, к концу второй недели лечения полностью исчезло. В те же сроки (10-12 дней) от начала приема ИПП наблюдалось исчезновение горького и кислого привкуса во рту у больных, испытывавших это ощущение ранее.
После завершения лечения при осмотре полости рта мы наблюдали у больных ГЭРБ умеренно увлажненную, бледно-розовую слизистую оболочку значительно чаще, чем до лечения.
Динамика состояния СОПР и языка у больных ГЭРБ на фоне терапии ИПП иллюстрируется диаграммами на рис. 9 и 10.
4>4>4>4>
|
|