268 (с выведением ее на лобную кость или большое отверстие) и на томограммах (во фронтальной плоскости на 1 5 2 см кпереди от наружных слуховых проходов) на стороне развития опухоли можно обнаружить четко очерченную узуру бокового края спинки клиническая картина а также отчетливые рентгенографические признаки преимущественного направления роста опухоли в среднюю черепную ямку супратенториально позволяют отличить невриному тройничного нерва и тройничного узла от невриномы преддверноулиткового нерва растущей субтенториально (преимущественнно кзади и медиально)
Опубликовано 26.06.2012
Фиброид основания черепа в связи с экспансивным ростом может дать сходную рентгенологическую картину. При этом новообразовании могут расширяться овальное, остистое и круглое отверстия основания черепа^ возможен и четко очерченный дефект крыла клиновидной кости на участке, примыкающем к пирамиде и по ее нижней поверхности. В отличие от невриномы тройничного нерва при фиброиде краевая узура располагается по нижней поверхности пирамиды. Кроме того, на рентгенограммах в боковой проекции, срединной сагиттальной и парасагиттальной томограммах, по нижней поверхности черепа, в носоглотке отчетливо определяется обширное мягкотканное образование, суживаюшее ее просвет.
От вторичного ракового поражения (метастазы, контактное прорастание) и сарком основания черепа невринома тройничного нерва отличается четкостью контуров узуры, а также наличием плотной замыкающей пластинки. Указанным злокачественным опухолям характерен инфильтрирующий рост с образованием участков остеолитической деструкции с нечеткими изъеденными контурами.
Нейрофиброматоз (болезнь Реютнгхаузена) — аномалия формирования нервных стволов с развитием множественных опухолевидных образований, по гистологическому строению напоминающих нейрофиброму и невриному. Наряду с нервами поражаются кожа, кости и эндокринная система. Согласно дизонто- генетической теории, нарушается развитие эктодермального листка, общего для кожи и нервной системы. В последующем в процесс вовлекается мезенхима. Эту теорию подтверждает наследственная передача и семейный характер нейро- фиброматоза (в 3—5 генерациях).
При нейрофиброматозе дети отстают в физическом и психическом развитии (вплоть до кретинизма). Эндокринные нарушения (инфантилизм, преждевременное половое созревание, акромегалия и др.), по-видимому, возникают вторично при поражении гипофиза. Возможно также вовлечение в процесс щитовидной железы и надпочечников с развитием в последних феохромоцитом. У детей и юношей (реже — у взрослых) на коже появляются множественные пигментные пятна, а в толще ее по ходу нервных стволов залегают множественные опухолевидные образования округлой, овальной, шнурообразной и ветвистой формы.
В полости черепа при нейрофиброматозе единичные опухолевые узлы залегают по ходу черепных нервов, а иногда и в мозговом веществе. При локализации в мозговом веществе процесс протекает с клиническими и рентгенологическими симптомами внутримозговой опухоли. При развитии опухолевидных узлов по ходу черепных нервов заболевание сопровождается симптомами, свойственными глиомам и невриномам соответствующей локализации. От истинных опухолей черепных нервов нейрофиброматоз отличается множественностью поражения нервных стволов. Поэтому при выявлении двусторонней невриномы преддверно-улиткового нерва или сочетания невриномы преддверно-улиткового или тройничного нерва с глиомой фительного нерва следует заподозрить нейрофиброматоз, а не истинную опухоль. Описаны также сочетания нейрофибро- матоза с менингиомой и другими доброкачественными внутричерепными опухолями.
Нередко внутричерепные нейрофиброматозные узлы сочетаются с поражением черепа. Как и в других отделах скелета, костные изменения обычно распо-
лагаются на уровне кожных пигментных пятен и узлов по ходу нервных стволов. Частота костных изменений при нейрофиброматозе достигает 15 -30% (С.А.Рейнберг. 1967). При этом возникают общие трофические нарушения и локальные изменения. В костях черепа определяется атрофия от давления на уровне узлов в виде краевых узур и костных дефектов с четкими контурами (рис. 250). Краевые узуры чаще располагаются в области тройничного вдавления пирамид, а костные дефекты — в своде и основании черепа. При внутрикостной локализации узлов определяется кистовидное вздутие кости, в частности в нижней челюсти, изредка в других костях черепа. Однако наиболее характерными изменениями для нейрофибромато- за черепа являются множественные расширения отверстий основания.
Менингиомы (менингососудистые опухоли, арахноид-эндотелиомы) — обо- лочечные внемозговые опухоли, исходящие из внутреннего листка твердой мозговой или грануляций паутинной оболочек. Опухоль обычно растет одним узлом, возможен дольчатый и многоузловатый, реже — стелящийся плоскостной рост.
Менингиома развивается медленно. Распознают обычно заболевание через 2—3 года, а иногда — через 10—16 лет. Преимущественно наблюдается у женщин в возрасте 30—50 лет (70 %).
Оболочечные опухоли локализуются, как правило, в местах сращения твердой и паутинной оболочек соответственно скоплению грануляций, выходу обонятельных, зрительного, тройничного, преддверно-улиткового нервов, складкам твердой мозговой оболочки (серповидный отросток, намет мозжечка). В основном они располагаются супратенториально (по выпуклой или нижней поверхности головного мозга и в желудочках), реже — субтенториально. По локализации различают несколько групп менингиом.
Супратенториально располагаются менингеомы выпуклой поверхности мозга (конвекситальные), парасагиттальные, серповидного отростка и основания черепа (передней и средней черепных ямок; в частности, крыльев клиновидной кости).
Менингиомы намета мозжечка могут расти как супра-, так и субтенториально. Субтенториальные менингиомы располагаются в области ската, большого отверстия и мосто-мозжечкового угла.
Медленный рост опухоли при ее супратенториальной локализации не приводит к значительному повышению внутричерепного давления в связи с развитием компенсаторных приспособлений. В клинической картине преобладают головная боль оболочечного характера и зависящие от локализации очаговые неврологические симптомы. Менингиомы крыльев клиновидной кости нередко сопровождаются экзофтальмом. Ведущее диагностическое значение приобретают прямые и косвенные локальные признаки опухолевого роста, выявляемые рентгенологически при целенаправленном исследовании.
Рис. 250. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции.
Нейрофиброматоз. Участки рассасывания и вздутия костей черепа на уровне опухолевых узлов обозначены стрелками
При субтенториальном расположении менингиом наблюдаются отчетливые
ы
Сигмоеивныи синус
\
Диплоический канал
Оболочечной артерия
Венозное отверстие
Лобный вшпускнии \
Диплоические "аналы-i
Затылочный выпускник
Рис. 251. Костные и сосудистые изменения при менингиомах:
1 — рост узлом; 2 — рост по плоскости без костных изменений; 3 — атрофия; 4,5, 6 — гаперо- seee; 7,8, 9 — деструкция в зоне гиперостоза; 10, 11 — гиперваскуляризация
Рис. 252. Фрагменты рентгенограмм (а, б) и томограммы во фронтальной плоскости (в).
Менингиома парасагиттальной области. Участки истончения и выпячивания свода черепа в результате атрофии от давления обозначены стрелками (а). Менингиома крыльев клиновидной кости. Участки атрофии малого крыла. Перекос клиновидного возвышения (б, в) обозначен стрелками
Рис. 253. Фрагменты рентгенограмм черепа. Менингиома:
а — деструкция; б — гиперостоз остеомоподобный; в, г — игольчатый; 9 — ячеистый без прорастания; е — с прорастанием в мягкие ткани (обозначено стрелками)
общие гипертензиоиные симптомы. Локальные рентгенологические симптомы обычно отсутствуют или выражены нечетко.
Рентгенологическое выявление локальных симптомов менингиом позволяет не только определить расположение процесса, но в ряде случаев и предположить его патоморфологическую сущность. Прямым признаком менингиом является обызвествление их капсулы (линейные тени) или паренхимы (нежные точечные или грубые аморфные, а также зернистые включения). Только излюбленная поверхностная локализация по отношению к головному мозгу или отросткам твердой мозговой оболочки (серповидному, намету) позволяет идентифицировать их с менингиомой. Для менингиом желудочков характерны грубые крошковидные (псаммомные) обызвествления, иногда повторяюшие форму желудочка.
\ <
Косвенные локальные признаки роста менингиом многообразны. Отмечено смещение обызвествленных анатомических образований, дополнительное косте- образование, остеопороз, атрофия, деструкция и перестройка сосудистой сети прилежащих костей (рис. 251).
Атрофия и остеопороз не являются патогномоничными для менингеомы, так как наблюдаются и при других опухолях. Однако локализация участка истончения и разрежения костной ткани в области крыльев клиновидной кости и в нарасагиттальных отделах свода черепа позволяет заподозрить менингеому. Характерны истончение диплоического слоя и вдавление внутренней пластинки черепа (рис. 252). Иногда при костной атрофии внутренней пластинки и диплом в результате рефлекторного усиления костеобразования по наружной поверхности черепа образуется выпячивание в височной области (соответственно борозде мозга) или парасагиттально. Возможно также локальное вдавление участков основания черепа (решетчатая пластинка решетчатой кости, большое крыло клиновидной кости).
Наиболее убедительным признаком менингеом является гиперостоз черепа. Гиперостоз и склероз возникают в результате врастания клеток опухоли по ходу сосудистых каналов, а также прямого и рефлекторного раздражения костеобра- зуюгцих элементов надкостницы и эндоста.
Гиперостоз может развиваться изолированно по наружной или внутренней пластинкам, при минингеоме он чаще поражает обе пластинки черепа. По наружной пластинке формируется характерное полусферическое образование костной плотности, а по внутренней — уплощенной формы с волнистой или зубчатой (гребневидной) поверхностью (рис. 253).
Костное вещество в зоне гиперостоза имеет губчатую структуру с крупнопетлистым рисунком. Иногда вся зона гиперостоза представлена плотной костью. Губчатый и плотный гиперостоз может наблюдаться как в своде, так и основании черепа. Однако в основании черепа при менингеомах малых и больших крыльев клиновидной кости, а также бугорка седла чаще наблюдается плотный гиперостоз, сочетающийся со склерозированием подлежащего костного вещества (рис. 254).
Плотный (компактный) и губчатый (спонгиозированный) гиперостоз при менингеоме необходимо дифференцировать с остеомой. При обоих процессах образование костной плотности медленно растет, мало беспокоит больного или сопровождается головной болью, в связи с чем их невозможно различить при клиническом обследовании. Поэтому решающим является рентгенологическое исследование.
На структурной рентгенограмме при гиперостозе наружной пластинки, обусловленном менингеомой, контуры участков поражения менее ровные, чем при остеоме, и иногда имеют отчетливую зубчатость, игольчатость. Структура диплоического вещества и внутренней пластинки изменена, что не свойственно остеоме. Участки гиперостоза внутренней пластинки черепа имеют уплощенную стелющуюся форму и неровный гребневидный контур, чего не наблюдается при остеоме. Сочетание гиперостоза по внутренней и наружной пластинкам черепа — характерный признак менингеомы. Выявление других признаков (расширенных сосудов вблизи опухоли, а также общих гипертензионных явлений) облегчает её распознавание.
Игольчатый «пугающий» гиперостоз наиболее типичен для менингеом. Он локализуется, как правило, на наружной пластинке парасагиттальной зоны черепа. Его полусферическая форма обусловлена тем, что наиболее высокий центральный отдел имеет отчетливую вертикальную исчерченность с густо расположенными плотными спикулами, постепенно снижающимися от центра к периферии и переходящими в зону обычного плотного (реже губчатого) гиперостоза. По внутренней пластинке на уровне игольчатости виден обычно плоский или гребневидный плотный гиперостоз. На переэкспонированной рентгенограмме по касательной или на томограмме иногда выявляются участки деструкции внутренней пластинки. Игольчатый гиперостоз требует дифференциации с первично костными злокачественными опухолями. При последних спи- кулы неравномерны, деструкция в большей мере распространяется по диплоэ
Рубрика: Общие вопросы рентгенодиагностики заболеваний черепа