windows-1251ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обратно
ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ (УЗИ, РКТ) В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКЕ ВНУТРИСТЕНОЧНОЙ ИНВАЗИИ РАКА ЖЕЛУДКА
На протяжении десятилетий основными методами диагностики рака желудка оставались рентгенологический, а затем эндоскопический. Основным недостатком данных методов исследования является невозможность получения изображения толщи стенки желудка и тем самым невозможность получения информации о степени инвазии опухоли стенки желудка и таким образом стадии опухолевого процесса в предоперационном периоде. Первые попытки стадирования опухолей желудка были предприняты с внедрением в клиническую практику таких методов исследования как рентгеновская компьютерная томография (РКТ), трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и в последнее время эндосонография.
В настоящее время разработана достаточно подробная методика ультразвукового исследования желудка, описаны эхографическите признаки рака, доброкачественных и злокачественных язв желудка. J.M. Segura et al. (1998) была предпринята попытка стадирования рака желудка с помощью ультразвукового метода исследования, в результате чего была достигнута достаточно высокая точность (81,8%,) диагностики, причем за счет более ранних стадий опухолевого процесса. Как отмечают авторы, УЗИ обладает неоспоримыми возможностями в установлении стадии опухолей желудка, но в основном расположенных в дистальных отделах желудка.
Но, следует отметить, что наибольшее применение до недавнего времени ультразвуковое исследование получило в качестве метода уточнения распространенности рака, поиска метастазов, прорастания опухоли за пределы желудка.
Большинство работ, посвященных использованию рентгеновской компьютерной томографии в диагностике опухолей желудка, доказывают потенциальные возможности данного метода исследования в диагностике рака желудка, особенно его эндофитных форм. Но большинство авторов все же считает, что основная роль этого метода состоит в получении очень важной информации об объеме поражения желудка, его распространения и переходе процесса на соседние с желудком органы. По данным разных исследователей ранний рак желудка, при котором поражается только слизистая оболочка и подслизистый слой, нельзя выявить на компьютерных томограммах; как считают авторы: это находится за пределами «разрешающих возможностей» данного метода исследования.
Целью настоящей работы явилась оценка возможностей неинвазивных лучевых методов исследования (трансабдоминального ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии) в установлении внутристеночной инвазии рака желудка и их сравнительная характеристика.
Анализируемый материал составил 72 случая рака желудка. Все случаи сопоставлены с данными оперативных вмешательств и морфологическим изучением послеоперационного материала. Согласно новой гастроэнтерологической TNM классификации опухолей (1997) группу больных раком желудка Т1 стадии составили 9 (12,5%) случаев, Т2 – 8 (11,1%) случаев, Т3 – 22 (30,6%) случаев и Т4 – 33 (45,8%) случая. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование и рентгеновская компьютерная томография желудка выполнялись в качестве дополнительных методов исследования целенаправленно после предварительно проведенного комплексного рентгено-эндоскопического исследования.
Чтобы более ясно представлять ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки, на которых базируется предоперационная диагностика Т-стадии рака желудка (степень внутристеночной инвазии), необходимо иметь четкое представление о «нормальной» стенке желудка, визуализируемой посредством данных методов исследования.
Так при компьютерно-томографическом исследовании толщина стенки желудка (при адекватном их расправлении) составила не более 0,3 см во всех отделах, тогда как при внутристеночном опухолевом поражении толщина стенки желудка достоверно увеличивалась более 0,6 см (р<0,01). Послойное строение стенки желудка при компьютерной томографии дифференцировать, в большинстве случаев, не удавалось. Изменение толщины среза, шага стола и положения больного во время сканирования позволяло хорошо визуализировать все отделы желудка.
При ультразвуковом исследовании удавалось визуализировать послойное строение стенки желудка: обычно это было три слоя, реже пять. Первый слой (гиперэхогенный) соответствовал слизистому и подслизистому слоям, второй (гипоэхогенный) – мышечному слою и третий (гиперэхогенный) – серозному. В случае визуализации пяти слоев можно было дополнительно дифференцировать отдельно подслизистый слой (гиперэхогенная структура) и собственную мышечную пластинку слизистой оболочки (гипоэхогенная структура). Установление толщины стенки желудка в месте поражения также имело диагностическое значение. Так в обычных условиях толщина стенки желудка (при адекватном их расправлении) не превышала во всех отделах 0,4 см, тогда как при опухолевом поражении она достоверно увеличивалась более 0,7 см (в сравнении с контрольной группой) (р<0,01). Необходимо отметить, что при ультразвуковом исследовании не все отделы желудка одинаково хорошо визуализировались: наибольшие трудности были отмечены при осмотре передней стенки, субкардиального и препилорического отделов желудка.
Расположение опухолевого инфильтрата по отношению к слоям стенки желудка было принято за основной критерий, анализ которого позволил предположить степень внутристеночной инвазии рака желудка при ультразвуковом исследовании, тогда как при выполнении компьютерной томографии основным было определение толщины стенки желудка в месте поражения.
Учитывая тот факт, что при ультразвуковом исследовании удавалось достаточно четко дифференцировать послойное строение стенки желудка, то оценка степени утолщения стенки в месте поражения, как правило, носила второстепенный характер, тогда как при выполнении компьютерной томографии наибольшее диагностическое значение имела степень утолщения стенки желудка в месте поражения по отношению к соседним непораженным участкам (кратность утолщения) наряду с другими выявляемыми признаками (ригидность, неровность, бугристость).
Анализ результатов проведенных исследований позволил выделить ультразвуковые признаки, позволившие установить степень внутристеночной инвазии рака желудка:
· при Т1 стадии – наличие опухолевого инфильтрата в пределах первого эхографического слоя стенки желудка, сопровождаемое утолщением стенки в месте поражения до 0,6 см (рис. 1 а,б,в);
Рис.1а. Эндофотография Рис.1б. РКТ желудка Рис.1в. УЗИ желудка
· при Т2 стадии – опухолевый инфильтрат в пределах первого и второго эхографических слоев стенки желудка, сопровождаемый утолщением стенки желудка более 0,6 см и частичной или полной потерей послойной дифференцировки первых двух слоев в месте поражения (рис. 2 а,б,в);
Рис.2а. Эндофотография Рис.2б. РКТ желудка Рис.2в. УЗИ желудка
· при Т3 стадии – нарушение послойного строения в месте поражения (отсутствие послойной дифференцировки) с сохранением четкости наружного контура стенки желудка и сопровождаемое ее утолщением в месте поражения более 0,6 см (рис.3 а,б,в);
Рис.3а. Эндофотография Рис.3б. РКТ желудка Рис.3в. УЗИ желудка
-
при Т4 стадии – нарушение послойной дифференциации стенки желудка в месте поражения, сопровождаемое отсутствием четкой визуализации наружного эхографического слоя (соответствующего серозной оболочке) и признаками инвазии опухоли в соседние анатомические структуры, сопровождаемое утолщением стенки желудка более 1,0 см (рис.4 а,б,в).
Рис.4а. Эндофотография Рис.4б. РКТ желудка Рис.4в. УЗИ желудка
Выявление в процессе исследования увеличенных перигастральных (регионарных) л/узлов и отдаленных метастазов позволяло анализировать такие критерии как N и M.
Что касается возможностей компьютерной томографии в предоперационном установлении степени внутристеночной инвазии рака желудка, то следует признать, что оно носило менее специфичный характер и основывалось, прежде всего, на степени утолщения стенки желудка в месте поражения.
К РКТ признакам, позволившим говорить о той или иной степени инвазии рака желудка можно было условно отнести следующие:
· опухоли Т1-Т2 стадии практически невозможно было разграничить между собой, поэтому их диагностика базировалась на анализе некратного утолщения стенки желудка от 0,3 см до 0,5 см, причем наружные контуры утолщения были четкими и ровными (рис. 1б, 2б);
· при стадии Т3 – отмечалось кратное утолщение стенки желудка более 0,5 см, не сопровождавшееся нарушением наружного контура стенки желудка и без признаков «выхода» опухоли за пределы желудочной стенки (рис. 3б);
· при стадии Т4 – имело место кратное утолщение стенки желудка (в два-три и более раза) более 1,0 см, сопровождавшееся нарушением целостности наружного контура стенки желудка в месте поражения и признаками опухолевой инвазии соседних анатомических структур (рис. 4б).
Как следует из результатов проведенного исследования, трансабдоминальное ультразвуковое исследование явилось наиболее точным и специфичным методом исследования в предоперационной диагностике ранних стадий рака желудка (Т1-Т2), тогда как данные компьютерной томографии выглядели более убедительными в установлении поздних стадий опухолевого поражения (Т3-Т4). Необходимо отметить, что компьютерная томография явилась, также по нашему мнению, наиболее точным методом исследования в выявлении отдаленных метастазов (р>0,05). На основании проведенного статистического анализа специфичность ультразвукового метода исследования в установлении Т-стадии рака желудка (подсчет производился по отношению к Т1-Т2 стадии) составила 80%, чувствительность – 86,3%, точность – 85,2%, компьютерной томографии: специфичность, чувствительность и точность составили 75% (в данном случае подсчет производился по отношению к Т4-стадии рака желудка, так как послойное строение стенки желудка при РКТ исследовании дифференцировать не удалось).
Таким образом, трансабдоминальное ультразвуковое исследование явилось наиболее специфичным методом, по сравнению с компьютерной томографией, в диагностике рака желудка на более ранних стадиях его развития, хотя необходимо отметить возникшие в ряде случаев сложности при дифференциации Т2 и Т3 стадий опухолевого поражения. При РКТ исследовании стадия Т1-Т2 устанавливалась условно на основании степени утолщения стенки желудка в месте поражения. При трансабдоминальном УЗИ менее четко удавалось визуализировать анатомические структуры лежащие за пределами желудочной стенки, что значительно более точно решалось посредством РКТ исследования, да и такие показатели как M и N с помощью РКТ анализировались несколько точнее.
Таким образом, с целью наиболее точной предоперационной диагностики внутристеночной инвазии рака желудка наиболее предпочтительным оказался комплексный подход к использованию трансабдоминального ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии, но очередность и рациональность их применения в какой-то степени зависит от результатов первичного рентгено-эндоскопического исследования желудка. Необходимо, также отметить, что было бы ошибкой и заблуждением противопоставление данных методов исследования в диагностике и стадировании рака желудка.
В заключении необходимо подчеркнуть, что трансабдоминальное ультразвуковое исследование и рентгеновская компьютерная томография, несмотря на их второстепенный характер использования в алгоритме лучевых и эндоскопических методов исследования рака желудка, необходимо поставить в один ряд с основными методами обследования желудка. Это позволит наиболее обоснованно выработать правильную тактику лечения больных раком желудка и отказаться в случае распространенного процесса от экплоративных лапаротомий. Учитывая широкую доступность, отсутствие лучевой нагрузки и простоту выполнения в качестве первичного, из вышеуказанных методов исследования, наиболее целесообразно использовать трансабдоминальное ультразвуковое исследование.
(Более подробно читайте в "Вестнике рентгенологии и радиологии, 2001, № 2, С.27-34).
Обратно