КОНСУЛЬТАНТ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
САХАРНОГО ДИАБЕТА
По мере увеличения заболеваемости сахарным диабетом все чаще встречаются гастроэнтерологические осложнения данного заболевания. Они, как правило, обусловлены нарушениями моторики ЖКТ в результате диабетической нейропатии автономной нервной системы, иннервирующей органы пищеварения. Несмотря на то, что некоторые исследования засвидетельствовали взаимосвязь диабетической нейропатии с давностью заболевания, результаты Исследования контроля диабета и его осложнений (Diabetes Control and Complications Trial) продемонстрировали, что по меньшей мере у лиц с диабетом І типа развитие нейропатии и других гастроэнтерологических осложнений связано с недостаточным контролем уровня сахара в крови, а не только с давностью диабета (Bytzer P. et al., 2002). Диабет может приводить к таким гастроэнтерологическим осложнениям: парез желудка, энтеропатия (с развитием диареи, запоров и недержания кала) и неалкогольная жировая дистрофия печени.
ПОРАЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА
Проявления диабетической нейропатии со стороны пищевода включают: нарушения перистальтики, спонтанные сокращения, нарушения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (проявляется изжогой и дисфагией). Взаимосвязь между гипергликемией и нарушениями моторики неоднозначна. Хотя у многих пациентов имеются объективные признаки рефлюкса или нарушения моторики пищевода, симптоматика проявляется только у незначительного числа диабетиков. Развитию рефлюкса, связанного с диабетом, также способствуют такие факторы, как ожирение, гипергликемия, снижение секреции бикарбоната околоушными слюнными железами. Лечение заключается в контроле уровня сахара в крови и назначении антирефлюксных средств.
ПАРЕЗ ЖЕЛУДКА
Парез желудка развивается у 5–12% диабетиков (Camilleri M., 2007). Данное осложнение чаще наблюдается у женщин и проявляется ранним ощущением сытости, тошнотой, рвотой, вздутием живота, ощущением переполненности желудка после обеда и болями в верхних отделах живота. Замедленное опорожнение желудка способствует неадекватному контролю уровня сахара в крови и может быть первым признаком развития пареза желудка.
Патофизиология
Замедленное опорожнение желудка у пациентов с парезом желудка преимущественно обусловлено нарушением контроля со стороны блуждающего нерва. Среди других факторов можно указать нарушения функции ингибиторных нервов, содержащих медиатор оксид азота, поражение интерстициальных клеток Кахаля и дисфункцию гладкой мускулатуры.
Обследование
Согласно рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации, первичное обследование должно включать сбор анамнеза и проведение физикального обследования, выполнение развернутого общего анализа крови, теста на беременность (при необходимости), определение уровня ТТГ, амилазы (при наличии боли в животе), метаболического профиля (Parkman H. P. et al., 2004). Следующий этап обследования заключается в проведении эндоскопии или рентгенографии верхних отделов ЖКТ для исключения механической обструкции или другой патологии, проведении УЗИ при наличии симптоматики со стороны желчных путей или выраженной боли в животе (рис. 1).
Рис. 1. Алгоритм обследования при подозрении на парез желудка.
Диагноз пареза желудка подтверждается с помощью сцинтиграфии. Пациент съедает яичницу, меченую технецием, опорожнение желудка оценивается через каждые 15 мин на протяжении 4 часов. Критерием диагностики пареза желудка является задержка более 10% пищи через 4 часа (Tougas G. et al., 2000).
Лечение
Избирая стратегию лечения диабетического пареза желудка, следует исключить другие возможные причины указанной патологии, оценить тяжесть заболевания, скорригировать возможный дефицит питания. Степень тяжести пареза желудка оценивается на основании критериев, представленных в таблице 1.
Таблица 1. Классификация пареза желудка (по Abell T. L. et al., 2006)
l стадия: легкое течение- Симптоматику относительно легко контролировать
- Больные способны поддерживать массу тела и адекватно питаться, употребляя обычную пищу или придерживаясь незначительных модификаций диеты
- Для минимизации неблагоприятного влияния гипергликемии на функцию желудка пациентам следует пытаться поддерживать оптимальный уровень сахара в крови
ІІ стадия: компенсированный парез- Умеренно выраженная симптоматика, частично поддающаяся контролю при помощи медикаментозных средств (как правило, комбинации противорвотных и прокинетических препаратов, которые больной принимает регулярно через определенные промежутки времени)
- Больные способны адекватно питаться после коррекции диеты и изменения образа жизни
- Госпитализация необходима редко
ІІІ стадия: недостаточность функции желудка- Симптоматика не поддается медикаментозной коррекции
- Больные не способны адекватно питаться естественным путем
- Необходимо агрессивное лечение, включая госпитализацию с целью внутривенной гидратации, введения инсулина, противорвотных и прокинетических средств
- Длительное лечение может включать полное энтеральное или парентеральное питание с эндоскопическими и/или хирургическими вмешательствами
По возможности следует избегать медикаментов, угнетающих моторику. Опорожнение желудка замедляют антациды, содержащие гидроксид алюминия, антихолинергические препараты, -адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, дифенгидрамин, антагонисты H2-гистаминовых рецепторов, -интерферон, леводопа, наркотические анальгетики, ингибиторы протонной помпы, сукральфат и трициклические антидепрессанты, а ускоряют — -адреноблокаторы и прокинетические средства. Высокий уровень сахара в крови может приводить к нарушению сократимости желудка и замедлять его опорожнение, именно поэтому важно контролировать уровень сахара в крови. При легком течении с целью облегчения симптоматики достаточно правильно подобрать диету и назначить противорвотные или прокинетические средства в низких дозах. Целесообразно увеличить долю жидкого компонента в потребляемой пище, поскольку у пациентов с парезом желудка, у которых наблюдается застой содержимого в нем, пассаж жидкости обычно сохранен. Для уменьшения ощущения переполненности желудка после обеда рекомендуется питание небольшими порциями, но чаще. Необходимо отказаться от табакокурения. По возможности рекомендуется избегать пищевых добавок и пищи, содержащей нерастворимые волокна, жирных продуктов, алкоголя, поскольку все указанные вещества замедляют опорожнение желудка.
Метоклопрамид оказывает центральное противорвотное действие, он назначается с целью уменьшения ощущения переполненности желудка после обеда и тошноты, данный препарат также увеличивает давление в нижних отделах пищеводного сфинктера, улучшая антропилородуоденальную координацию. Примерно 20–30% пациентов (Rayner C. K. et al., 2001) жалуются на побочные эффекты: в связи с тем, что препарат проникает через гематоэнцефалический барьер, возможны неврологические нарушения (например, сонливость, раздражительность, экстрапирамидные и дистонические симптомы). Иногда возникает такое редкое дозозависимое осложнение, как поздняя дискинезия, характеризующаяся неосознанными подергиваниями мышц лица и языка, данное осложнение может быть необратимым. Результаты обзора Parkman H. P. et al. (2004) четырех рандомизированных, двойных слепых, перекрестных исследований позволяют установить уменьшение тяжести пареза желудка различной степени у больных, принимавших метоклопрамид.
Эритромицин — агонист мотилина, обладающий мощным прокинетическим действием, стимулирующим сократимость антрального отдела желудка и его опорожнение, непосредственно воздействуя на мотилиновые рецепторы, гладкую мускулатуру и энтеральные нервы (Galligan J. J. et al., 2005). Несмотря на то, что эффективность эритромицина в лечении пареза желудка изучена недостаточно, его можно назначать пациентам с наличием симптоматики, принимая во внимание данные о безопасности препарата.
Для купирования постоянной тошноты можно назначать противорвотные препараты, такие как пипольфен и ондасетрон. Пациентам, резистентным к фармакотерапии и электростимуляции желудка, показано полное парентеральное питание, инъекции ботулинотоксина типа А (Ботокс), наложение гастростомы или еюностомы, однако клинические исследования описанного лечения не проводились. В таблице 2 представлены методы лечения пареза желудка.
Таблица 2. Методы лечения пареза желудка
(по Parkman H. P. et al., 2004; Jones M. P. et al., 2003; Maganti K. et al., 2003)
Лечение Механизм действия Побочные эффекты Эффективность Метоклопрамид по 10 мг 4 г в день Антагонист серотониновых (5-HT3) рецепторов, центральный антагонист допаминовых (D2) рецепторов
Нормализирует медленноволновой ритм сокращений желудка, подавляя релаксацию гладкой мускулатуры желудка, вызванную допамином Дистонические реакции, поздняя дискинезия, экстрапирамидная симптоматика, гиперпролактинемия Ослабление симптоматики у 25–62% пациентов (Parkman H. P. et al., 2004)
Нужно предупреждать пациентов о риске поздней дискинезии и фиксировать их согласие в медицинской документации Эритромицин по 250 мг три раза в день Агонист мотилиновых рецепторов
Прокинетическое действие через гастродуоденальные мотилиновые рецепторы Тошнота, рвота, боли в животе, антибиотико-
резистентность Большинство исследований были открытыми (Maganti K. et al., 2003) Бетанехол по 25 мг 4 раза в день Неспецифический агонист М-холино-
рецепторов Слюнотечение, нарушения зрения, спазмы в животе и мочевом пузыре Не относится к группе прокинетиков Ботулинотоксин типа А (Ботокс) Подавляет высвобождение ацетилхолина из везикул в пилорусе — Большинство исследований были открытыми Оперативное лечение Декомпрессия желудка, парциальная гастрэктомия с гастроеюностомией по Roux-en-Y — Исследования с адекватным дизайном отсутствуют Электростимуляция желудка Продолжительная электростимуляция импульсами высокой интенсивности Возможно развитие инфекции, эрозии желудка Исследования с адекватным дизайном отсутствуют
Примечание. Методы лечения представлены в порядке наибольшей вероятности их применения. ЭНТЕРОПАТИЯ
Энтеропатия у больных сахарным диабетом проявляется диареей, запорами или недержанием кала. Частота диареи у данной категории пациентов достигает 4–22% (Rayner C. K. et al., 2001; Ebert E. C., 2005). Нарушения моторики тонкого кишечника могут приводить к застойному синдрому, проявляющемуся диареей. Кроме того, активизация моторики, вызванная ослаблением симпатических импульсов, недостаточностью функции поджелудочной железы, стеатореей и нарушениями абсорбции солей желчных кислот, может еще больше усугублять диарею. В результате нарушения функции внутреннего и внешнего анального сфинктеров, обусловленного нейропатией, возникает недержание кала. Во время обследования диабетика с диареей следует обратить внимание на то, какие препараты он принимает (например, метформин, лактулоза).
Лечение диабетической диареи преимущественно эмпирическое и направлено на облегчение симптоматики, в частности коррекцию нарушений водного и электролитного баланса, улучшение питания и контроля уровня сахара в крови, лечение первопричины возникших нарушений. Для облегчения симптоматики можно назначать противодиарейные препараты, но с осторожностью, поскольку они способны вызывать токсический мегаколон. Для лечения диареи также используются антибиотики широкого спектра действия, однако их эффективность не подтверждена в исследованиях с адекватным дизайном. Согласно результатам небольшого проспективного исследования Virally-Monod M. et al. (1998), у 6 из 8 пациентов с подтвержденным избыточным бактериальным ростом в кишечнике удалось достичь значительного облегчения диареи после приема амоксициллина/клавулановой кислоты (Аугментина) на протяжении 10 дней.
Запоры, чередующиеся с диареей, — одно из самых распространенных осложнений диабета. Согласно данным популяционного исследования Maleki D. et al. (1998), 20–44% диабетиков жаловалось на запоры либо необходимость частого приема слабительных. Запоры наблюдаются вследствие дисфункции нейронов толстого кишечника и нарушений гастроколярного рефлекса. Важно исключить другие причины запоров, в частности гипотиреоз или побочные эффекты лекарственных препаратов, тщательно собрать анамнез и провести физикальное обследование, включая ректальное. Лечение включает адекватную гидратацию, регулярные физические нагрузки, повышенное содержание волокон в употребляемой пище. Также можно назначить сорбитол или лактулозу, а в более тяжелых случаях — солевые или осмотические слабительные средства (Rayner C. K. et al., 2001).
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ПЕЧЕНИ
Неалкогольная жировая дистрофия печени развивается у пациентов, у которых патанатомическая картина напоминает алкогольное поражение печени, но при этом они не злоупотребляли спиртными напитками. Причины данного заболевания неизвестны, однако оно возникает на фоне сахарного диабета ІІ типа и ожирения. В некоторых случаях неалкогольная жировая дистрофия печени может прогрессировать до неалкогольного стеатогепатита с воспалением и фиброзом разной степени тяжести, очень редко — до цирроза. У всех диабетиков с тяжелым ожирением имеются признаки жировой дегенерации печени определенной степени тяжести, а у половины из них развивается стеатогепатит (Ebert E. C., 2005; Angulo P. et al., 2002).
Диагноз неалкогольной жировой дистрофии печени устанавливается, как правило, на основании постоянного повышения уровня печеночных трансаминаз. Таким пациентам показаны серологические пробы для исключения гепатита, у них следует определить уровень антинуклеарных антител с целью исключения аутоиммунного гепатита, провести пробу с насыщением трансферрина железом для исключения гемохроматоза. Диагноз подтверждается результатами УЗИ или КТ, которые позволяют обнаружить характерные изменения печеночной ткани у пациентов, не злоупотреблявших алкоголем.
Клиника, течение и прогноз заболевания
У большинства пациентов с неалкогольной жировой трансформацией печени симптоматика отсутствует. Несмотря на то, что некоторые из них могут жаловаться на недомогание, неизвестно, обусловлено ли это заболеванием или сопутствующей патологией (например, ожирением, диабетом). Клинические проявления колеблются от незначительного повышения уровня печеночных трансаминаз до редких случаев тяжелого поражения печени с фиброзом и узловой дегенерацией. Во время исследования Adams L. А. et al. (2005) у 103 пациентов с неалкогольной жировой трансформацией печени проводилась серийная биопсия печени с целью изучения динамики гистологических изменений при данном заболевании. Доказано, что фиброзные изменения оставались стабильными у 34%, прогрессировали у 37% и регрессировали у 29% больных. Изменения уровня аминотрансфераз не коррелировало с характером течения фиброза. Однако риск прогрессирования заболевания был выше у пациентов с диабетом, повышенным индексом массы тела и фиброзом.
Лечение
Пациентам с неалкогольным стеатогепатитом рекомендуется постепенное снижение массы тела (примерно 0,5–0,9 кг в неделю) и адекватный контроль уровня глюкозы крови (уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) < 7%). У пациентов с неалкогольной жировой дистрофией печени и неалкогольным стеатогепатитом с помощью метформина (Angelico F. et al., 2007) и гемфиброзила (Basaranoglu M. et al., 1999) можно снизить уровень печеночных трансаминаз и улучшить УЗИ-картину печени, однако не доказано, что длительный прием указанных препаратов улучшает клиническое течение заболевания.
ВЗАИМОСВЯЗЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖКТ
Сахарный диабет и гепатит С
У пациентов с гепатитом С сахарный диабет встречается чаще, чем в общей популяции. Согласно результатам исследования Zein C. О. et al. (2005), частота диабета у больных гепатитом С составляла 14,5% по сравнению с 7,8% в общей популяции и 7,3% в контрольной группе с заболеваниями печени, не связанными с гепатитом С. Что касается больных гепатитом С, то в данной группе диабет чаще развивается у лиц старшего возраста, страдающих ожирением, тяжелым фиброзом печени, а также в случае отягощенного семейного анамнеза относительно диабета. Применение -интерферона для лечения гепатита С также может быть сопряжено с развитием диабета (Fabris P. et al., 1998).
Цирроз печени и сахарный диабет
К циррозу могут приводить следующие заболевания, связанные с сахарным диабетом: неалкогольная жировая дистрофия печени, гемохроматоз и гепатит С. При наличии инсулинорезистентности у пациентов с циррозом и диабетом дозы инсулина следует повышать для контроля уровня сахара в крови (Vidal J. et al., 1994). Если у больного циррозом и диабетом развивается гемолиз вследствие гиперспленизма или кровопотеря, уровень HbA1c может быть ложно низким, поэтому таким пациентам не рекомендуется ограничивать пищевой рацион, поскольку у них уже имеются признаки недостаточного питания.
Оральные гипогликемические препараты и заболевания печени
FDA не рекомендует назначать тиазолидинедионы (пиоглитазон, розиглитазон) пациентам с заболеваниями печени по причине гепатотоксичности. В редких случаях производные сульфонилмочевины (например хлорпропамид, глибурид, глипизид, толбутамид) вызывают токсические реакции со стороны печени, а акарбоза — незначительное повышение уровня печеночных ферментов (Ebert E. C., 2005).
Сахарный диабет и гемохроматоз
Частота идиопатического гемохроматоза составляет 9,6 случая на 1000 лиц у диабетиков по сравнению с 4 случаями на 1000 лиц в общей популяции (Phelps G. et al., 1989). У диабетиков с патологическими результатами печеночных проб, артритом или отягощенным семейным анамнезом относительно обмена железа следует проводить скрининг на предмет гемохроматоза путем определения процента насыщения трансферрина железом.
Подготовил Богдан Борис
Использованная литература
- Amer Shakil, Robert J. Church, Shobha S. Rao. Gastrointestinal Complications of Diabetes. Am Fam Physician 2008;77(12):1697-1702, 1703-1704.
- Bytzer P, Talley NJ, Hammer J, Young LJ, Jones MP, Horowitz M. GI symptoms in diabetes mellitus are associated with both poor glycemic control and diabetic complications. Am J Gastroenterol. 2002;97(3):604-611.
- Camilleri M. Clinical practice. Diabetic gastroparesis. N Engl J Med. 2007; 356(8):820-829.
- Parkman HP, Hasler WL, Fisher RS, et al. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of gastroparesis. Gastroenterology. 2004;127(5):1592-1622.
- Tougas G, Chen Y, Coates G, et al. Standardization of a simplified scintigraphic methodology for the assessment of gastric emptying in a multicenter setting. Am J Gastroenterol. 2000;95(1):78-86.
- Abell TL, Bernstein RK, Cutts T, et al. Treatment of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol Motil. 2006;18(4):263-283.
- Galligan JJ, Vanner S. Basic and clinical pharmacology of new motility promoting agents. Neurogastroenterol Motil. 2005;17(5):643-653.
- Rayner CK, et al.Relationships of upper gastrointestinal motor and sensory function with glycemic control. Diabetes Care. 2001;24(2):371-381.
- Ebert EC. Gastrointestinal complications of diabetes mellitus. Dis Mon. 2005;51(12):620-663.
- Maleki D, et al. Pilot study of pathophysiology of constipation among community diabetics. Dig Dis Sci. 1998;43(11):2373-2378.
- Adams LA, Sanderson S, Lindor KD, Angulo P. The histological course of nonalcoholic fatty liver disease: a longitudinal study of 103 patients with sequential liver biopsies. J Hepatol. 2005;42(1):132-138.